SURAT KUASA AHLI WARIS

SURAT KUASA PEMBATALAN BPIH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : KHAIRUL ANAM

Tempat Tgl. Lahir : Sumbawa, 05-02-1991
Status keluarga dengan
Jamaah diganti : Anak
Alamat (Sesuai KTP) : Raberas RT.004 RW.010 Kel. Seketeng

2. Nama : HESTI KURNIAWATI

Tempat Tgl. Lahir : Sumbawa, 30-06-1998
Status keluarga dengan
Jamaah diganti : Anak
Alamat (Sesuai KTP) : PPN Bukit Indah RT.006 RW.006 Kel. Seketeng

3. Nama : AZQIA AZZIMATUL ULIYA

Tempat Tgl. Lahir : Sumbawa, 25-04-2009
Status keluarga dengan
Jamaah diganti : Anak
Alamat (Sesuai KTP) : PPN Bukit Indah RT.006 RW.006 Kel. Seketeng

Selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA

Dengan ini secara bersama-sama memberikan kuasa kepada :

- Nama : HUSNI
- Tempat Tgl. Lahir : Loteng, 31-12-1963
- Status keluarga dengan : Suami
Jamaah diganti
- Alamat (Sesuai KTP) : PPN Bukit Indah RT.006 RW.006 Kel. Seketeng

Selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA

Dengan ini PEMBERI KUASA sepenuhnya memberikan kuasa kepada PENERIMA KUASA
untuk melakukan pengurusan dokumen pembatala BPIH atas nama RUSKIYAH, nomor porsi
1500219932 , dan kelengkapan lainnya yang diperlukan serta melakukan hal-hal yang selayaknya
dilakukan oleh seorang penerima kuasa sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Surat Kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa, 12 Desember 2022

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa

HUSNI KHAIRUL ANAM

HESTI KURNIAWATI

AZQIA AZZIMATUL ULIYA

 Mengetahui,

Lurah Seketeng, Camat Sumbawa

ALIMUDDIN, SE Drs. IWAN SOFIAN

NIP. 19721014 200701 1 012 NIP. 19720327 199203 1 007