SURAT PERNYATAAN NIKAH AGAMA

Pada hari ini Selasa, 09 Oktober 2018 telah dilangsungkan Akad Nikah seorang laki-laki :
Nama : AGUS KASTARI
Bin : H. Kasimin
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 27-08-1971
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Menteng Atas No. 11 RT. 006/013 Kel. Menteng Atas
Kec. Setiabudi
Dengan soerang wanita :
Nama : IKA SUKMA
Binti : Supeno Sutrisno (Alm)
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 05-01-1971
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Benda Barat RT. 006/005 Kel. Cipayung Kec. Cipayung
Wali : NASAB
Hubungan Wali : Ayah Kandung
Nama Wali : SUKOCO BIN MUKAMAD
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 16-09-1965
Alamat : Lenteng Agung RT. 003/004 Jakarta Selatan
Pekerjaan : Wiraswasta
Mas Kawin : Cincin Emas 13.27 Gram

Lenteng Agung, 09-10-2018

SUAMI ISTRI WALI

AGUS KASTARI IKA SUKMA SUKOCO BIN MUKAMAD

Saksi-saksi :
1. RUSDI : 1. ………………………

2. ARIF WIDODO : 2. ………………………