SURAT PERSETUJUAN DARI IBU/WALI CALON ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Zuriah
2. Tempat / Tanggal Lahir : Lokop, 09 Agustus 1968
3. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat Tinggal : Dusun Serkil
RT / RW :-
Kelurahan : Batu Bendulang
Kecamatan : Bandar Pusaka
7. Selaku Ayah dari :
1. Nama : Sri Mahdalena
2. Tempat / Tanggal Lahir : Kualasimpang, 22 Agustus 1997
3. Pekerjaan : Karyawan Swasta
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat Tinggal : Dusun Serkil
RT / RW :-
Kelurahan : Batu Bendulang
Kecamatan : Bandar Pusaka

Menyatakan setuju dan tidak keberatan bahwa anak saya dinikahkan dengan :
1. Nama : Habiburrahman
2. Yang Bekerja Sebagai : TNI - AD
3. Pangkat / NRP : Pratu/31170476330797
4. Jabatan : Ta Roket Rai Armed
5. Kesatuan : Yon Komposit I/Gardapati
6. Tempat, Tanggal Lahir : Seumadam, 27 Juli 1997
7. Bangsa : Indonesia
8. Agama : Islam
9. Tempat Tinggal : Asmil Baterai Armed, RT.01, RW.02,
Kel. Teluk Buton, Kec. Bunguran Utara
10. Bapak : Alm. Sahidin
Pekerjaan :-
Alamat :-
11. Ibu : Siti Aminah
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Karya, Desa Seumadam, Kec.
Kejuruan Muda, Kab. Aceh Tamiang

………….., ….., ……………, ……

Mengetahui, Ibu Calon Istri

Kepala Desa …………………..

Materai

………………………………….. …………………………………..

Diketahui,
Camat …………………………

…………………………………..