PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Terkelin
b. Agama : Kristen
c. Umur : 58 Tahun
d. Pekerjaan : Petani
e. Alamat : Desa Silebo-lebo Kec. Kutalimbaru Kab. Deli Serdang

Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa anak saya :

a. Nama : Yuni Lestari Br.Ginting

b. Agama : Kristen
c. Umur : 22 Tahun
d. Pekerjaan : Perawat
e. Alamat : Desa Silebo-lebo Kec. Kutalimbaru Kab. Deli Serdamg

Memang benar anak saya izinkan untuk nikah/menikah dengan :

a. Nama : Karta Sunarto Siregar

b. Agama : Kristen
c. Umur : 30 Tahun
d. Pekerjaan : TNI AD
e. Alamat : Asmil Yonif Raider 100/Prajurit Setia

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tidak akan ada sesuatu dalih
apapun mengenai tersebut di atas serta dapat dipergunakan bila perlu.

Mengetahui
Silebo-lebo, ...........2019
Kepala Desa Silebo-lebo,
Bapak/Wali,

Bahagia
Terkelin

Diketahui :

Camat Kutalimbaru,

Sandra Dewi Situmorang, S.STP. Msi.

Pembina Muda.IV/a
NIP.19780922 1997 11 2 002
 SURAT PERSETUJUAN DARI BAPAK/WALI CALON ISTRI

I. Yang Bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Terkelin
2. Tempat Tanggal Lahir : Binjai, 29 Oktober 1961
3. Pekerjaan : Petani
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Kristen
6. Tempat Tinggal : Desa Silebo-lebo Kec. Kutalimbaru
Kab.Deli Serdang
7. Selaku Bapak/Wali :
a. Nama : Yuni Lestari Br.Ginting
b. Agama : Kristen
c. Pekerjaan : Perawat
d. Alamat : Desa Silebo-lebo kec. Kutalimbaru Kab. Deli Serdang
II. Menyatakan setuju dan tidak keberatan bahwa anak kandung saya dinikahkan
dengan :

1. Nama Lengkap : Karta Sunarto Siregar

2. Yang bekerja sebagai : TNI-AD
Pangkat, Corps, NRP : Praka/ 31110323750989
Jabatan : Ta Kibant
3. Kesatuan : Yonif Raider 100/PS
4. Tempat Tanggal Lahir : Sawah Lunto, 21 September 1989
5. Bangsa : Indonesia
6. Agama : Kristen
7. Tempat Tinggal : Asmil Yonif Raider 100/PS
8. Bapak/Wali :
a. Nama : Besman Siregar (Alm)
b. Agama :-
c. Pekerjaan :-
d. Alamat :-
9. Ibu :
a. Nama : Rumondang Manulang
b. Agama : Kristen
c. Pekerjaan : Pesiunan
d. Alamat : Desa Padang Sibusuk Kec. Kutipan
Kab. Sijunjung
III. Pernikahan akan dilangsungkan
Di : .............................................................................
PadaTanggal : .............................................................................
IV. Demikian pernyataan saya dan kepada yang berwajib mohon maklum adanya.

Mengetahui Silebo-lebo, ............2019

Kepala Desa Silebo-lebo, Bapak/Wali,

Bahagia
Terkelin
Diketahui :

Camat Kutalimbaru

Sandra Dewi Situmorang, S.STP.Msi.

Pembina Muda.IV/a
NIP. 19780922 1997 11 2 002