PERMOHONAN

Kepada
–
Yth. KABIDDOKKES POLDA NTB
di
Mataram
Perihal : permohonan izin nikah.
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ZUBIYAN MUNANDAR, A.Md.Kep.
b. Tempat/Tgl. lahir : AMPENAN, 5 MARET 1996
c. Pekerjaan : ASN POLRI
d. Pangkat/NIP : PENGATUR/199603052020121001
e. Jabatan : BANUM URMINTU SUBBAG RENMIN BIDDOKKES POLDA NTB
f. Kesatuan : POLDA NTB
g. Agama : ISLAM
h. Status : BELUM NIKAH
i. Alamat : DUSUN SANDIK ATAS, DESA SANDIK, KECAMATAN BATULAYAR,
KABUPATEN LOMBOK BARAT
j. Bapak:
1) Nama : H. ZUHAD MUNANDAR
2) Pekerjaan : WIRASWASTA
3) Agama : ISLAM
4) Alamat : DUSUN SANDIK ATAS, DESA SANDIK, KECAMATAN BATULAYAR,
k. Ibu:
1) Nama : MUSTAHYATUN
2) Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
3) Agama : ISLAM
Setelah mengetahui dan memahami Peraturan Kapolri Nomor 6 tahun 2018 tentang
perubahan atas peraturan Kapolri Nomor 9 tahun 2010 tentang tata cara pengajuan
perkawinan, perceraian dan rujuk bagi Pegawai Negeri pada Kepolisian Negara Republik
Indonesia, mohon izin untuk kawin dengan:
a. Nama : YARTI SULISTIA NINGRAT,S.Tr.KL
b. Tempat/Tgl. lahir : MATARAM, 8 JULI 1995
c. Pekerjaan : TENAGA SANITASI LINGKUNGAN
d. Pangkat/NIP : -
e. Jabatan : -
f. Kesatuan : -
g. Agama : ISLAM
i. Alamat : DUSUN TATO RT.001/000 DESA PERSIAPAN TUNJUNG ARE KEC.
BATULAYAR KAB. LOMBOK BARAT NTB
j. Bapak:
1) Nama : H. AHYAR
2) Pekerjaan : PNS
3) Agama : ISLAM
k. Alamat : DUSUN TATO RT.001/000 DESA PERSIAPAN TUNJUNG ARE KEC.
k. Ibu:
1) Nama : LAELAL MURAD
2) Pekerjaan : PNS
3) Agama : ISLAM
l. Alamat : DUSUN TATO RT.001/000 DESA PERSIAPAN TUNJUNG ARE KEC.
2. Perkawinan akan dilaksanakan :
a. di :
b. pada tanggal :
3. Surat-surat yang diperlukan bersama ini terlampir.
Pemohon,
ZUBIYAN MUNANDAR, A.Md.Kep.

PENGATUR 199605032020121001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NUSA TENGGARA BARAT
BIRO SUMBER DAYA MANUSIA
SURAT KETERANGAN PERSONEL

Nomor: Sket. Pers/ /I/KEP./2024/Ro SDM
Yang bertanda tangan di bawah ini pejabat personalia :
1. Nama : SUKARIADI, S.Sos

2. Pangkat/NRP : KOMPOL/66050578
3. Jabatan/Kesatuan : KASUBBAG RENMIN BIRO SDM POLDA NTB
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
1. Nama : ZUBIYAN MUNANDAR, A.Md.Kep.

2. Tempat/Tgl. lahir : AMPENAN, 5 MARET 1996
3. Pekerjaan : ASN POLRI
4. Pangkat/NIP : PENGATUR/199603052020121001
5. Jabatan : BANUM URMINTU SUBBAG RENMIN BIDDOKKES POLDA NTB
6. Kesatuan : POLDA NTB
7. Agama : ISLAM
8. Status : BELUM NIKAH
9. Alamat : TELAGA NGEMBENG, NYURLEMBANG KEC. NARMADA KAB.
LOBAR
10. Bapak:
a. Nama : H. ZUHAD MUNANDAR
b. Pekerjaan : WIRASWASTA
c. Agama : ISLAM
d. Alamat : DUSUN SANDIK ATAS, DESA SANDIK, KECAMATAN BATULAYAR,
11. Ibu:
a. Nama : MUSTAHYATUN
b. Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
c. Agama : ISLAM
d. Alamat : DUSUN SANDIK ATAS, DESA SANDIK, KECAMATAN BATULAYAR,
Adalah benar : a. BANUM URMINTU SUBBAG RENMIN BIDDOKKES POLDA NTB Polda
NTB
b. status: Belum Nikah
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Mataram, Januari 2024

a.n. KARO SDM POLDA NTB
KASUBBAG RENMIN
NI KOMANG THREE AYU JUNIARTINI,S.Pd.,S.Ag.

PEMBINA 198106072006042006
BIRO SUMBER DAYA MANUSIA
SURAT PERNYATAAN BERSAMA
1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Tempat/Tgl. Lahir : SANDIK, 6 SEPTEMBER 1971
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN SANDIK ATAS, DESA SANDIK, KECAMATAN BATULAYAR,
Sebagai orangtua/wali dari calon Suami:
Nama : ZUBIYAN MUNANDAR, A.Md.Kep.
Tempat/Tgl. Lahir : AMPENAN, 5 MARET 1996
Pekerjaan : POLRI
Pangkat/NIP : PENGATUR/199603052020121001
Jabatan : BANUM URMINTU SUBBAG RENMIN BIDDOKKES POLDA NTB
Kesatuan : POLDA NTB
Alamat : DUSUN SANDIK ATAS, DESA SANDIK, KECAMATAN BATULAYAR,
b. Nama : H. AHYAR
Tempat/Tgl. Lahir : TATO, 31 DESEMBER 1970
Pekerjaan : PNS
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN TATO RT.001/000 DESA PERSIAPAN TUNJUNG ARE KEC.
Sebagai orangtua/wali dari calon Istri:
Nama : YARTI SULISTIA NINGRAT,S.Tr.KL
Tempat/Tgl. Lahir : MATARAM, 8 JULI 1995
Pekerjaan : TENAGA SANITASI LINGKUNGAN
Pangkat/NRP : -
Jabatan : -
Kesatuan : -
Alamat : DUSUN TATO RT.001/000 DESA PERSIAPAN TUNJUNG ARE KEC.
2. Dengan ini menyatakan tidak keberatan anak/keponakan/adik kami melangsungkan perkawinan

sesuai pilihannya sebagaimana tersebut di atas.
3. Demikian surat pernyataan bersama ini dibuat untuk menjadi pegangan seperlunya.
KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANGTUA/WALI CALON SUAMI ORANGTUA/WALI CALON ISTRI
H. ZUHAD MUNANDAR H. AHYAR
MENGETAHUI
P.S KASUBBAG ROHJAS
AGUS RACHMAN, S.H.

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 79080230
SURAT KESANGGUPAN DARI CALON SUAMI

b. Tempat/Tgl. lahir : NARMADA, 13 OKTOBER 1996
g. Agama : ISLAM
j. Bapak:
3) Agama : ISLAM
k. Ibu:
3) Agama : ISLAM
2. Setelah mengetahui bahwa tugas Pegawai Negeri pada Polri adalah mengabdi kepada nusa dan
bangsa serta tunduk dan taat kepada peraturan-peratruran di lingkungan Polri.
3. Menyatakan sebagai berikut:

a. sanggup dan bersedia menjadi suami dari:
1) Nama : YARTI SULISTIA NINGRAT,S.Tr.KL
2) Tempat/Tgl. lahir : MATARAM, 8 JULI 1995
3) Pekerjaan : TENAGA SANITASI LINGKUNGAN
4) Pangkat/NRP : -
5) Jabatan : -
6) Kesatuan : -
7) Alamat : DUSUN TATO RT.001/000 DESA PERSIAPAN TUNJUNG ARE
KEC. BATULAYAR KAB. LOMBOK BARAT NTB
8) Bapak:
1) Nama : H. AHYAR
2) Pekerjaan : PNS
3) Agama : ISLAM
9) Ibu:
2) Pekerjaan : PNS
3) Agama : ISLAM
b. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai suami.
Batu Layar, Januari 2024

CALON SUAMI
ZUBIYAN MUNANDAR, A.Md.Kep.

PENGATUR 199605032020121001
SURAT KESANGGUPAN DARI CALON ISTRI

d. Pangkat/NRP : -
e. Jabatan : -
f. Kesatuan : -
g. Agama : ISLAM
j. Bapak:
1) Nama : H. AHYAR
2) Pekerjaan : PNS
3) Agama : ISLAM
4) Alamat : DUSUN TATO RT.001/000 DESA PERSIAPAN TUNJUNG ARE KEC.
k. Ibu:
2) Pekerjaan : PNS
3) Agama : ISLAM
2. Setelah mengetahui bahwa tugas Pegawai Negeri pada Polri adalah mengabdi kepada nusa dan
bangsa serta tunduk dan taat kepada peraturan-peratruran di lingkungan Polri.
3. Menyatakan sebagai berikut:

a. sanggup dan bersedia menjadi istri dari:
1) Nama : ZUBIYAN MUNANDAR, A.Md.Kep.
2) Tempat/Tgl. lahir : AMPENAN, 5 MARET 1996
3) Pekerjaan : POLRI
4) Pangkat/NIP : PENGATUR/199603052020121001
5) Jabatan : BANUM URMINTU SUBBAG RENMIN BIDDOKKES POLDA NTB
6) Kesatuan : POLDA NTB
7) Alamat : TELAGA NGEMBENG, NYURLEMBANG KEC. NARMADA KAB.
LOBAR
8) Bapak:
3) Agama : ISLAM
LOBAR
9) Ibu:
3) Agama : ISLAM
LOBAR
b. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai istri.

CALON ISTRI
YARTI SULISTIA NINGRAT,S.Tr.KL

SURAT PERSETUJUAN DARI ORANGTUA/WALI CALON SUAMI
1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

b. Tempat/Tgl. lahir : SANDIK, 6 SEPTEMBER 1971
c. Pekerjaan : WIRASWASTA
d. Jabatan : -
e. Kesatuan : -
f. Alamat : DUSUN SANDIK ATAS, DESA SANDIK, KECAMATAN BATULAYAR,
sebagai orang tua/wali dari:
g. Alamat : DUSUN SANDIK ATAS, DESA SANDIK, KECAMATAN BATULAYAR,
2. Menyatakan setuju dan tidak keberatan bahwa anak saya kawin dengan:
d. Pangkat/NRP : -
e. Jabatan : -
f. Kesatuan : -
g. Agama : ISLAM
j. Bapak:
1) Nama : H. AHYAR
2) Pekerjaan : PNS
3) Agama : ISLAM
k. Ibu:
1) Nama : LAEAL MURAD
2) Pekerjaan : PNS
3) Agama : ISLAM
3. Perkawinan akan dilangsungkan di :

pada tanggal :
4. Demikian pernyataan saya untuk menjadi maklum.

ORANGTUA/WALI CALON SUAMI
H. ZUHAD MUNANDAR
SURAT PERSETUJUAN DARI ORANGTUA/WALI CALON ISTRI
1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : H. AHYAR
b. Tempat/Tgl. lahir : TATO, 31 DESEMBER 1970
c. Pekerjaan : PNS
d. Jabatan : -
e. Kesatuan : -
f. Alamat : DUSUN TATO RT.001/000 DESA PERSIAPAN TUNJUNG ARE KEC.
sebagai orangtua/wali dari:
c. Pekerjaan : TENAGA SANITIS LINGKUNGAN
d. Pangkat/NRP : -
e. Jabatan : -
f. Kesatuan : -
g. Alamat : DUSUN TATO RT.001/000 DESA PERSIAPAN TUNJUNG ARE KEC.
2. Menyatakan setuju dan tidak keberatan bahwa anak saya kawin dengan:
c. Pekerjaan : POLRI
d. Pangkat/NRP : PENGATUR/199603052020121001
g. Agama : ISLAM
j. Bapak:
3) Agama : ISLAM
k. Ibu:
3) Agama : ISLAM
3. Perkawinan akan dilangsungkan di :

pada tanggal :
4. Demikian pernyataan saya untuk menjadi maklum.

ORANGTUA/WALI CALON ISTRI
H. AHYAR
SURAT PERNYATAAN SANGGUP
MENDAMPINGI SUAMI
I. Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : YARTI SULISTIA NINGRAT,S.Tr.KL
2. Tempat / Tgl. Lahir : MATARAM, 8 JULI 1995
3. Pekerjaan : TENAGA SANITASI LINGKUNGAN
4. Kebangsaan : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Alamat : DUSUN TATO RT.001/000 DESA PERSIAPAN TUNJUNG ARE
7. Bapak / Wali :
a. Nama : H. AHYAR
b. Pekerjaan : PNS
c. Alamat : DUSUN TATO RT.001/000 DESA PERSIAPAN TUNJUNG ARE KEC.
8. Ibu / Wali :
a. Nama : LAELAL MURAD
b. Pekerjaan : PNS
c. Alamat : DUSUN TATO RT.001/000 DESA PERSIAPAN TUNJUNG ARE KEC.
II. Setelah mengetahui bahwa:

1. Tugas anggota Polri (calon suami saya) mengabdi kepada Nusa, Bangsa dan Negara
Republik Indonesia;
2. Selaku alat Negara harus tunduk dan taat kepada ketentuan peraturan perundang-
undangan serta peraturan dinas Polri;
3. Sewaktu-waktu demi kepentingan dinas / organisasi Polri sanggup ditempatkan di

seluruh wilayah NKRI atau di luar Negeri atas perintah dinas, maka dengan ini saya
menyatakan; sanggup dan bersedia dengan tulus ikhlas untuk mendampingi suami
dimanapun ditugaskan, sebagai istri anggota Polri;
4. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya atas kesadaran tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan
YARTI SULISTIA NINGRAT,S.Tr.KL

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
I. Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ZUBIYAN MUNANDAR, A.Md.Kep.
2. Pangkat/NIP : PENGATUR/199603052020121001
3. Jabatan : BANUM URMINTU SUBBAG RENMIN BIDDOKKES POLDA
NTB
4. Kesatuan : POLDA NTB
5. Tempat/Tgl. Lahir : AMPENAN, 5 MARET 1996
6. Agama : ISLAM
7. Alamat : DUSUN SANDIK ATAS, DESA SANDIK, KECAMATAN
BATULAYAR, KABUPATEN LOMBOK BARAT
8. Calon Istri:
b. Tempat/Tgl. Lahir : MATARAM, 8 JULI 1995
d. Pangkat/NRP : -
e. Jabatan : -
f. Kesatuan : -
g. Agama : ISLAM
h. Alamat : DUSUN TATO RT.001/000 DESA PERSIAPAN TUNJUNG
ARE KEC. BATULAYAR KAB. LOMBOK BARAT NTB
II. Dengan ini saya (pihak suami) menyatakan dengan sebenarnya tanpa adanya unsur
tekanan/paksaan dari pihak manapun dan berani mengangkat sumpah sesuai dengan
agama yang saya anut bahwa saya:
1. Belum pernah menikah/kawin;
2. Saya tidak ada janji-janji dan tidak ada hubungan dengan wanita lain;
3. Setelah saya menikah/kawin saya berjanji tidak akan menyia-nyiakan istri dan
anak-anak saya dikemudian hari;
4. Apabila saya tidak menepati/mengingkari pernyataan yang telah saya sebutkan di
atas saya sanggup untuk dijatuhi hukuman/sanksi sesuai dengan ketentuan hukum
yang berlaku.
III. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk diperlukan
sebagaimana mestinya.

Saksi Yang membuat pernyataan
H. ZUHAD MUNANDAR ZUBIYAN MUNANDAR, A.Md.Kep.

( Wali calon Suami ) ( Calon Suami )
H. AHYAR YARTI SULISTIA NINGRAT,S.Tr.KL

( Wali calon Istri ) ( Calon Istri )
Mengetahui
KABID DOKKES POLDA NTB
dr. SUMARSONO, M.M.,Sp. Rad.

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 72010472

PERMOHONAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERMOHONAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kepada

Perihal : permohonan izin nikah.

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

3. Surat-surat yang diperlukan bersama ini terlampir.

ZUBIYAN MUNANDAR, A.Md.Kep.

SURAT KETERANGAN PERSONEL

Yang bertanda tangan di bawah ini pejabat personalia :

1. Nama : SUKARIADI, S.Sos

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

1. Nama : ZUBIYAN MUNANDAR, A.Md.Kep.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Mataram, Januari 2024

NI KOMANG THREE AYU JUNIARTINI,S.Pd.,S.Ag.

SURAT PERNYATAAN BERSAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

2. Dengan ini menyatakan tidak keberatan anak/keponakan/adik kami melangsungkan perkawinan

Mataram, Januari 2024

KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

ORANGTUA/WALI CALON SUAMI ORANGTUA/WALI CALON ISTRI

H. ZUHAD MUNANDAR H. AHYAR

AGUS RACHMAN, S.H.

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

3. Menyatakan sebagai berikut:

b. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai suami.

Batu Layar, Januari 2024

ZUBIYAN MUNANDAR, A.Md.Kep.

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

3. Menyatakan sebagai berikut:

b. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai istri.

Batu Layar, Januari 2024

YARTI SULISTIA NINGRAT,S.Tr.KL

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

3. Perkawinan akan dilangsungkan di :

4. Demikian pernyataan saya untuk menjadi maklum.

Batu Layar, Januari 2024

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

3. Perkawinan akan dilangsungkan di :

4. Demikian pernyataan saya untuk menjadi maklum.

Batu Layar, Januari 2024

I. Yang bertanda tangan di bawah ini:

II. Setelah mengetahui bahwa:

3. Sewaktu-waktu demi kepentingan dinas / organisasi Polri sanggup ditempatkan di

Mataram, Januari 2024

YARTI SULISTIA NINGRAT,S.Tr.KL

I. Yang bertanda tangan di bawah ini:

Mataram, Januari 2024

H. ZUHAD MUNANDAR ZUBIYAN MUNANDAR, A.Md.Kep.

H. AHYAR YARTI SULISTIA NINGRAT,S.Tr.KL

dr. SUMARSONO, M.M.,Sp. Rad.

Anda mungkin juga menyukai