PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU PISANG
Jl. Raya Labuhan Pekon Labuhan Kec.Pulau Pisang Kab.Pesisir Barat
Email:pkmpulaupisang@gmail.com No. HP 082289934504
Kode Pos 34874

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /PKM-PP/VIII/2019

Dasar : DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat Tahun Anggaran 2019.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MULYADI,SKM.M.Kes
NIP : 19711002 199101 1 001
Pangkat / Golongan : Penata / IIId
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Pulau Pisang

Dengan ini menunjuk dan memberikan tugas kepada :

No Nama Nip / NRPK Pangkat / Gol Jabatan

1 Ony Ferdias Sapoetra 19881020 201903 1 007 Pengatur / II c Staf Puskesmas

2 Dwi Novi Syafariani 19841108 201903 2 005 Penata Muda / Staf Puskesmas
III a

3 Pandu Putranto 08.6.0803244 NS Staf Puskesmas

Untuk melaksanakan tugas dalam rangka Evaluasi Hasil Kegiatan PIS PK Tahun 2019, yang
akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Jumat, 23 Agustus 2019

Tempat : Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Pulau Pisang,

PadaTanggal : 22 Agustus 2019
Kepala UPT. Puskesmas Pulau Pisang
Kabupaten Pesisir Barat

Mulyadi,SKM.M.Kes
NIP. 19711002 199101 1001
LAMPIRAN II PERATURAN PEJABAT BUPATI PESISIR BARAT
NOMOR : 49 TAHUN 2017
TANGGAL : 22 DESEMBER 2017
TENTANG : BIAYA PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT DAERAH DAN PEGAWAI
NEGERI SIPIL DAERAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
PESISIR BARAT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yarti Sulistia Ningrat
NRPK : 08.6.0703241
Jabatan : Pengelola Program Kesehatan Lingkungan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas tanggal : 24 Januari 2019 Nomor: 090/ ……….
/SPPD/PKM PP/I/2019 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa benar saya telah
naik perahu/jukung saudara Albadi untuk Konsultasi POA Kesehatan Lingkungan Tahun 2019 di
Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat Pada Tanggal 24 Januari 2019.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulau Pisang, 24 Januari 2019

Yang membuat pernyataan

Yarti Sulistia Ningrat

NRPK. 08.6.0703241
PERATURAN BUPATI PESISIR BARAT
NOMOR : 49 TAHUN 2017
TANGGAL : 22 DESEMBER 2017
TENTANG : BIAYA PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT DAERAH DAN PEGAWAI
NEGERI SIPIL DAERAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
PESISIR BARAT

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yarti Sulistia Ningrat
NRPK : 08.6.0703241
Jabatan : Pengelola Program Kesehatan Lingkungan
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas tanggal 24 Januari 2019 Nomor: 090/ ……….
/SPPD/PKM-PP/I/2019 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya perjalanan pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
N URAIAN JUMLAH
O
1 Ongkos Jukung PP 2 Orang x 1 Kali x @Rp. 300.000 Rp. 300.000,-
JUMLAH Rp. 300.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada tanggal 24 Januari 2019 benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
3. Kembali dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat ke UPT. Puskesmas Pulau Pisang
pada tanggal 24 Januari 2019.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui/ Menyetujui Pulau Pisang, 24 Januari 2019

Pengguna Anggaran Yang Membuat Pernyataan

BAMBANG PURWANTO, SKM.M,Kes Yarti Sulistia Ningrat

NIP. 19591224 198402 1 002 NRPK. 08.6.0703241
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU PISANG
Jl. Raya Labuhan Pekon Labuhan Kec.Pulau Pisang Kab.Pesisir Barat
Email:pkmpulaupisang@gmail.com No. HP 082289934504
Kode Pos 34874

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar Penugasan : Surat Perintah Perjalanan Dinas tanggal 24 Januari 2019

Nomor: 090/ /SPPD/PKM-PP/I/2019, Tertanggal 24
Januari 2019.
Yang Melakukan Perjalanan :
Nama : Yarti Sulistia Ningrat
NRPK : 08.6.0703241
Pangangkat / Gol : -
Maksud Perjalanan Dinas : Konsultasi POA Kesehatan Lingkungan Tahun 2019
Lama Perjalanan : 1 Hari
Lokasi Kegiatan : Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat
Hasil Kegiatan :
1. Melaksanakan Konsultasi POA kesehatan Lingkungan periode Januari 2019
2. Menemui Bidang Kesehatan Masyarakat Seksi Kesling, Makmin Dan Kesjaor kabupaten
3. POA kesehatan Lingkungan harus sesuai dengan juknis DAK tahun 2019
4. Pemaparan tentang 5 pilar STBM
5. Penyampaian informasi terkait format laporan triwulan

Pulau Pisang, 24 Januari 2019

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

YARTI SULISTIA NINGRAT

NRPK. 08.6.0703241
LAMPIRAN II PERATURAN PEJABAT BUPATI PESISIR BARAT
NOMOR : 49 TAHUN 2017
TANGGAL : 22 DESEMBER 2017
TENTANG : BIAYA PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT DAERAH DAN PEGAWAI
NEGERI SIPIL DAERAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
PESISIR BARAT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fariz Kahendra
NRPK : 08.6.0603245
Jabatan : Staf Puskesmas
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas tanggal : 24 Januari 2019 Nomor: 090/ ……….
/SPPD/PKM PP/I/2019 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Benar saya telah melakukan perjalanan dinas dengan turut serta kendaraan pribadi BE
5410 X untuk Konsultasi POA Kesehatan Lingkungan Tahun 2019 di Dinas Kesehatan
Kabupaten Pesisir Barat Pada Tanggal 24 Januari 2019.
2. Berangkat dari : UPT. Puskesmas Pulau Pisang ke Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir
Barat pada tanggal 24 Januari 2019.
3. Kembali dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat ke UPT. Puskesmas Pulau Pisang
pada tanggal 24 Januari 2019.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pulau Pisang, 24 Januari 2019

Yang membuat pernyataan

Fariz Kahendra
NRPK. 08.6.0603245