LAMPIRAN 2.

KUESIONER SURVEILANS KUALTAS AIR MINUM RUMAH TANGGA

(KAMRT) 2023

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT PENYEHATAN LINGKUNGAN
SURVEILANS KAMRTRUMAH TANGGA

I. PENGENALAN TEMPAT
NTB
1 Provinsi 🗌🗌
Mataram
2 Kabupaten/Kota*) 🗌🗌
3 Kecamatan Cakranegara
4 Nama Puskesmas Karang Taliwang 🗌🗌🗌
5 Desa/Kelurahan*) Karang Taliwang 🗌🗌🗌
1. Perkotaan
6 Klasifikasi Desa/Kelurahan 2. Perdesaan 1
7 a. RW 169 169 b. RT 01 01
8 No. Urut Sampel Rumah Tangga 01 01
9 Nama Kepala Rumah Tangga H. Puaddin
Apakah rumah tangga saudara terhubung 1 Ya (Perpipaan PDAM) 1
10 2 Ya (Perpipaan non PDAM/ KPSPAM)
dengan jaringan perpipaan?
3 Tidak (Mandiri)
11 NIK Kepala Keluarga 527103312620105
12 Nomor telepon 08175752154
13 Alamat Rumah Jln. Ade Arma Suriani Gg. Salam II Karang Taliwang, Cakranegara

II. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

Hj. Samsurriyah Nama Ketua Tim Surveilans Nirmala Mega Arasya,
1 Nama Pengumpul Data 4
Puskesmas SKM
Tanggal Pengumpulan 23/07/2023 Tanggal Pengecekan (tgl-bln- 24/07/2023
2 5
data (tgl-bln-thn) thn)
No.telepon Pengumpul Data 081915801966 No.telepon Ketua Tim Surveilans 081803720800
3 6
Puskesmas
III. KETERANGAN RUMAH TANGGA (RESPONDEN)
1 RESPONDEN DIUTAMAKAN PEREMPUAN, BERUSIA MINIMAL 18 TAHUN ATAU BERSTATUS MENIKAH, DAN
MERUPAKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA TERSEBUT.
2 ISIKAN SESUAI KONDISI WAWANCARA

1 Nama Responden Hj. Darmawati

Hubungan dengan Kepala Keluarga
2 1 Kepala Keluarga 3 Anak
2 Pasangan Kepala
Keluarga
4 Famili lain (cucu, menantu, keponakan, kakek,
nenek dll)
2
1
3 Umur responden 49 49
4 Jenis kelamin responden . 1. Laki-laki 2. Perempuan 2
5 Banyaknya anggota rumah tangga: 7 7
6 Umur Kepala Rumah Tangga 61 61
Pendidikan tertinggi Kepala rumah tangga

7
1.Tidak/belum pernah
sekolah
4.Tamat SLTP/MTS
5.Tamat SLTA/MA
6.Tamat D1/D2/D3
7.Tamat Perguruan Tinggi 5
2.Tidak tamat SD/MI (D4/S1/S2/S3)
3. Tamat SD/MI
Pekerjaan Kepala rumah tangga
8
1. Tidak bekerja
2. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD
4. Wiraswasta
5. Petani
7. Buruh/sopir/pembantu RT
8. Lainnya 8
3. Pegawai swasta 6. Nelayan
BLOK IV. AKSES AIR MINUM RUMAH TANGGA
Apakah jenis sarana air yang UTAMA digunakan oleh rumah tangga untuk keperluan minum saat ini ?

1 Air kemasan P.5 9 Mata air tidak terlindungi

2 Air isi ulang P.5 10 Penampungan air hujan P.5
3 Air Perpipaan PDAM 11 Air permukaan (sungai/danau/irigasi) 12
P.5 Hidran air
1 4 Air Perpipaan KPSPAM 13 Terminal air 3
P.5 14 Air eceran yang dibeli (menunggu pedagang datang)
5 Sumur bor/pompa P.5
6 Sumur gali terlindungi 15 Air eceran yang dibeli (mendatangi penjual)  P.3
7 Sumur gali tak terlindungi
8 Mata air terlindungi
Dimanakah lokasi sarana air minum 1. Di dalam rumah P.5
2 tersebut? 2. Di kawasan dalam pagar rumah P.5
3. Di luar kawasan pagar rumah
Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air ke lokasi sarana air
3 minum pulang pergi termasuk mengantri ? (DALAM MENIT)
(berlaku untuk P.1 = 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, dan 15)
…menit □□□
Siapa yang biasanya mengambil air?
4 1. Perempuan dewasa (≥ 15 tahun) 3. Laki-laki dewasa (≥ 15 tahun)
2. Anak perempuan (< 15 tahun) 4. Anak laki-laki (< 15 tahun) □
Apakah dalam SETAHUN terakhir rumah tangga pernah 1.Ya, minimal 1 kali
5 mengalami kekurangan air minum untuk kebutuhan sehari-
hari SELAMA SEBULAN?
2.Tidak 2
3. Tidak tahu
Apakah jenis sarana air yang UTAMA digunakan oleh rumah tangga untuk keperluan selain
minum, seperti untuk mandi, masak, mencuci dan keperluan higiene lainnya?
1 Air isi ulang P.10 8 Mata air tidak terlindungi
2 Air Perpipaan PDAM P.10 9 Penampungan air hujan P.10
3 Air Perpipaan KPSPAM P.10 10 Air permukaan (sungai/danau/irigasi) 11
6 4 Sumur bor/pompa
5 Sumur gali terlindungi
Hidran air
12 Terminal air
2
6 Sumur gali tak terlindungi 13 Air eceran yang dibeli (menunggu pedagang
7 Mata air terlindungi datang) P.10
14 Air eceran yang dibeli (mendatangi penjual) 
P.8

2
 Dimanakah lokasi sarana air untuk
1. Di dalam rumah P.10
7
mandi, masak, mencuci dan keperluan
higiene lainnya
2. Di kawasan dalam pagar rumah P.10
3. Di luar kawasan pagar rumah
□
tersebut?
Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air ke lokasi sarana air
8 minum pulang pergi termasuk mengantri ? (DALAM MENIT) (berlaku untuk
P.6 = 4, 5, 6, 7, 8,10, 11, 12, dan 14)
…… menit □□□
Siapa yang biasanya mengambil air?
9 1. Perempuan dewasa
2. Anak perempuan
3. Laki-laki dewasa
4. Anak laki-laki
□
Apakah dalam SETAHUN terakhir rumah tangga pernah mengalami 1. Ya, minimal 1 kali
10 kekurangan air minum untuk kebutuhan sehari-hari SELAMA 2. Tidak 2□
SEBULAN? 3. Tidak tahu

11
Apakah rumah tangga melakukan pengolahan air minum
sebelum dikonsumsi ?
1. Ya 2. Tidak  P.13 1□
12 Bagaimana cara pengolahan air tersebut sebelum dikonsumsi/ digunakan sehari-hari ?
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK” □
a. Dimasak sampai
mendidih
1 c. Ditambah larutan tawas □ e. Dengan penyinaran
matahari/UV
□
b. Disaring/filtrasi □ d. Ditambah larutan klorin □ f. Ditambah kapur □
13 Jenis wadah penyimpanan air siap minum yang diolah dan dibersihkan secara teratur
Digunakan 1 = “YA” 2 “TIDAK”
Dibersihkan secara teratur
Jenis wadah Jika berkode 2 lanjut ke baris
1= YA 2 = TIDAK
berikutnya
(1) (2) (3)
a. Panci/ember bertutup □ □
b. Panci/ember tidak
bertutup □ □
c. Teko/wadah bermulut
kecil □ □
d. Galon 1□ 2□
e. Lainnya □ □
BLOK V. AKSES SANITASI RUMAH TANGGA
14 a. Apakah rumah tangga memiliki fasiitas tempat buang
air besar (BAB) ? 1. Ya 2. Tidak  P.17 1□
b. Apakah anggota rumah tangga (ART) menggunakan 1 Ya, seluruh ART
fasilitas BAB tsb? 2
3
Ya, hanya sebagian ART
Tidak
1□
15 Apakah ada orang selain anggota rumah tangga (ART)
yang menggunakan fasilitas BAB tersebut?
1
2
Ada
Tidak ada 1□
16 Dimana letak fasiitas tempat buang air besar (BAB) tersebut 1 Di dalam rumah sendiri
2 Di halaman rumah 1□
3 Di tempat lain

LANJUT KE P.18

3
17 Jika P.14a = 2, dimana BAB?
1 MCK umum 3 Sawah/kebun/tanah lapang
2 Jamban tetangga/saudara Danau/kolam/sungai/pantai/laut  P.23 □
18 Apakah jenis jamban yang biasanya digunakan oleh anggota rumah tangga ketika buang air besar (BAB)?
1 Leher angsa 3 Plengsengan tanpa tutup
2 Plengsengan dengan tutup 4 Cemplung
1□
19 Kemana tinja dialirkan
1 Penampungan berupa IPLT 5 Lubang tanah tidak tertutup
2 Penampungan berupa tangki septik 6 Tidak ditampung, langsung dialirkan ke
3 Penampungan berupa cubluk
4 Lubang tanah tertutup
drainase/selokan/kolam/sungai/danau/laut,
pantai/tanah lapang/kebun dan lainnya --
2□
>P.23
20 Pernahkah septik tank/penampungan tinja dikosongkan/ 1. Ya , ≤ 5 tahun terakhir
dikuras/disedot 2. Ya , > 5 tahun terakhir 1□
3. Tidak pernah P.22
21 Dimana tempat pembuangan tinja saat pengosongan/ pengurasan/ penyedotan
1 Dibuang oleh penyedia jasa ke tempat 4 Dikubur oleh rumah tangga sendiri
pengolahan limbah tinja 5 Dibuang oleh rumah tangga ke
2 Dibuang oleh penyedia jasa dan ke lubang tempat terbuka, tanah lapang,
tertutup badan air atau tempat lainnya 1□
3 Dibuang oleh penyedia jasa dan ke tempat yang 6 Cara lainnya
tidak diketahui
22 Berapa jarak dari penampungan tinja ke sumber air minum UTAMA untuk keprluan 1. ≤ 10 meter
minum terdekat (Berlaku jika BLOK IV P.1=5 [SUMUR BOR/POMPA], 6 2. > 10 meter
[Sumur Gali Terlindung], dan 7 [Sumur Gali Terlindung]) ATAU JIKA 3. Tidak tahu
BLOK IV P.1=1[Air Kemasan], 2 [Air Isi Ulang] DAN JAWABAN BLOK 1□
IV P.6 =4 [Sumur Bor/Pompa], 5 [Sumur Gali
Terlindung],, 6 [Sumur Gali Terlindung].

BLOK VI. PENGELOLAAN SAMPAH DAN LIMBAH RUMAH TANGGA

23 Apa jenis tempat pengumpulan/penampungan sampah basah (organik) di dalam rumah?
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK”
a. Tempat sampah tertutup 1 b. Tempat sampah terbuka □
24 Bagaimana cara pengelolaan sampah rumah tangga?
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK”
a. Diangkut petugas 1 f. Dibuang ke kali/selokan □
b. Dibuang ke tempat penampungan
sementara (TPS) □ g. Dibakar □
c. Didaur ulang □ h. Ditimbun □
d. Dibuat kompos □ i. Dibuang sembarangan □
e. Disetor ke bank sampah □ j. Lainnya □
25 Dimana tempat pembuangan air limbah dari kamar mandi/tempat cuci/dapur?
1 Penampungan tertutup di 3 Penampunan di luar pekarangan
pekarangan/SPAL
2 Penampungan terbuka di pekarangan
4 Tanpa penampungan (di tanah) P.27 3□
26 Bagaimana kepemilikan sarana pembuangan air limbah dari
kamar mandi/dapur/tempat cuci rumah tangga?
1. Sendiri/rumah tangga
2. Bersama/komunal 2□
4
 BLOK VII. AKSES CUCI TANGAN RUMAH TANGGA
27 Sarana/fasilitas yang biasanya ART gunakan untuk mencuci tangan (OBSERVASI)
1. Ada, Wastafel/kran di dalam rumah 4. Tidak dizinkan melakukan observasi
2. Ada, Wastafel/kran di luar rumah 5. Tidak ada tempat cuci tangan baik di dalam
3. Ada menggunakan ember, kendi, maupun di luar rumah 1□
baskom atau lainnya
28 Apakah Sarana/fasilitas tersebut dilengkapi dengan (OBSERVASI)
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK”
a. Sabun/ detergen
1
b. Air
1
c. Saluran pembuangan air
limbah 1
29 Apakah saudara (RESPONDEN) memakai sabun untuk
mencuci tangan?
1. Ya
2. Tidak 1
30 Kapan waktu penting yang mengharuskan saudara (RESPONDEN) untuk mencuci tangan pakai sabun?
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA
“TIDAK”
a. Sebelum makan 1 f. Sesudah memegang hewan/unggas 1
b. Sesudah buang air besar/kecil 1 g. Setelah kontak dengan pestisida
c. Sebelum mengolah dan
menghidangkan makanan 1 h. Setelah keluar rumah □
d. Sebelum menyusui □ i. Setelah kontak dengan orang lain atau
benda kotor 1
e. Sebelum memberi makan
bayi/balita 1
BLOK VIII. PENYAKIT YANG DITULARKAN MELALUI AIR PADA ANGGOTA RUMAH TANGGA
31 Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang pernah 1. Ya P.33
didiagnosis menderita diare oleh tenaga Kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)? 2. Tidak
3. Tidak tahu
2□
32 Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang 1. Ya
pernah menderita buang air besar lebih dari 3 kali dalam sehari dengan 2. Tidak P.34
3. Tidak tahu  P.34
2□
kotoran/ tinja lembek atau cair?
33 Apakah pada saat diare, diatasi dengan pemberian oralit/ pemberian 1. Ya
larutan gula garam/ cairan rumah tangga? 2. Tidak
3. Tidak tahu
□
34 Dalam 12 bulan terakhir, apakah ada ART yang pernah didiagnosis 1. Ya
menderita demam typhoid oleh tenaga kesehatan 2. Tidak
3. Tidak tahu
2□
(dokter/ perawat/ bidan)?
35 Dalam 12 bulan terakhir, apakah ART dalam rumah tangga ini ada yang 1. Ya
pernah didiagnosis menderita sakit liver (Hepatitis A) melalui 2. Tidak
3. Tidak tahu
2□
pemeriksaan darah oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan)?
CATATAN:

5
 A. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH
(PP-SR)

PENGOLAHAN
AIR/PENERAPAN
□ TIDAK ADA PENGOLAHAN

TEKNOLOGI TEPAT GUNA :

1.
SEBELUM
DIDISTRIBUSIKAN KE
v□ ADA PENGOLAHAN

RUMAH TANGGA
METODE FREKUENS
PENGOLAHAN I
□ 1 PENGENDAPAN

□ 2 PENYARINGAN

3 DESINFEKSI
v□ (KLORINASI/DLL)
KETERANGAN METODE
2. CONTOH : PENGGUNAAN UV,
LAINNYA
REVERSE OSMOSIS
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN--SAMBUNGAN RUMAH
(PP-SR)

UPAYA YANG
NO PERTANYAAN TIDAK YA DIPERLUKAN
1. Apakah ada titik-titik kebocoran pada sistem
pipa distribusi? v□ □
2. Apakah reservoir/bak penampung air tidak
memenuhi syarat (tidak tertutup, ada v□ □
kebocoran/retak)?
3. Apakah ada endapan atau lumut pada
reservoar/bak penampung? v□ □
4. Apakah terjadi bencana seperti gempa,
banjir/banjir bandang setelah penanaman pipa? v□ □
5. Apakah kran di luar bangunan rumah (misal
di halaman)? □ v□
6. Apakah area sekitar tangki atau keran
kotor? v□ □
7. Apakah ada kebocoran pipa di area rumah? v□ □
8. Apakah hewan dapat akses ke area sekitar
pipa atau keran? v□ □
9. Apakah pengguna pernah melaporkan
adanya kerusakan pipa dalam seminggu terakhir? v□ □
10. Apakah ada gangguan penyediaan air
minum dalam 10 hari terakhir? v□ □
11. Apakah air untuk rumah tangga tsb berasal
lebih dari satu sumber? □ v□
Total Risiko yang Teridentifikasi......................2/ 11
INFORMASI TAMBAHAN
 NAMA INSPEKTUR : KELOMPOK I ( misriana dan Hj.
Samsurriyah )
2 ORGANISSASI INSPEKTUR : PUSKESMAS
3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR : Sanitarian
4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) : Hj. Darmawati
5 REKOMENDASI/ CATATAN Perlu di jaga kebersihan di sekitar sarana
: air bersih
TAMBAHAN
6 FOTO SARANA YANG DI IKL :
Penilaian Faktor Risiko Perpipaan-Sambungan Rumah (PP-SR) Risiko
rendah :0–2
Risiko sedang :3–5
Risiko tinggi :6–9
Risiko amat tinggi : 10 – 11
Total Risiko (denominator) : 2/11
Foto Sarana