No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OTOPSI VERBAL MATERNAL (OVM)
RAHASIA

FORMULIR OTOPSI VERBAL KEMATIAN MATERNAL DAN INFORMASI NON

MEDIS

1. IDENTITAS RESPONDEN
1.1 Nama/Hubungan Hari Oktarianto / suami

1.2 Nama/Hubungan /

2. IDENTITAS IBU DAN SUAMI

No
2.1 Nama Ibu Eva Atik Susilowati
2.2 Umur Ibu 31 tahun

2.3 Pekerjaan
IRT
2.4 Pendidikan 1. Tidak Sekolah
2. Sekolah Dasar
3. SMP
4. SMA
5. Akademi/Universitas
9. Tidak tahu
2.5 Berapa lama ibu 12 tahun
sekolah
2.6 Nama Suami
Hari Oktarianto
8. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)
2.7 Umur Suami
39 tahun
88. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)
2.8 Pekerjaan swasta

8. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)

2.9 Pendidikan 1. Tidak Sekolah
suami 2. Sekolah Dasar
3. SMP
4. SMA
5. Akademi/Universitas
8. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)
9. Tidak tahu

2.10 Berapa lama

Hal 1 dari 14 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No
suami ibu sekolah 12 tahun
88. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)
2.11 Alamat Purwosari VII RT 8 RW 3 Kel Tambakrejo, Kec gayamsari
Smg
2.12 Kepemilikan 1. Rumah sendiri
rumah 2. Rumah keluarga
3. Sewa/kontrak
2.13 Lantai rumah 1. Tanah
2. Bukan tanah (lantai)
2.14 Dinding rumah 1. Tembok
2. Bukan tembok
2.15 Listrik 1. Ya
2. Tidak
2.16 Telepon 1. Ya
2. Tidak
2.17 Stiker P4K 1. Ya
2. Tidak
2.18 Jarak rumah
dengan RS ___1______ km
terdekat 9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi

2.19 Bisa ditempuh

dalam ___15______ menit
9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi
2.20 Jarak rumah
dengan Bidan _____1________ km
atau Puskesmas 9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi
terdekat
2.21 Bisa ditempuh
dalam ___10______ menit
9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi

3. OTOPSI VERBAL
3A. INFORMASI KEMATIAN
No
3.1 Tanggal kematian 5 April 2023
3.2 Waktu kematian Jam 11.00 WIB
3.3 Waktu/periode kematian 1. Hamil
2. Melahirkan
3. Sesudah melahirkan
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
3.4 Usia kehamilan 37- 38 mg
3.5 GPA G3P2A0
3.6 Tempat kematian 1. Rumah sendiri/keluarga
2. Rumah dukun
3. Polindes
4. Pustu
5. Rumah Bidan

Hal 2 dari 14 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No
6. Puskesmas
7. RS
8. Dalam perjalanan ke fasilitas
9. Lainnya: ________________

3B. RIWAYAT KUNJUNGAN ANTENATAL PADA KEHAMILAN SEKARANG

No
3.7 Apakah ibu mendapat 1. Ya
asuhan antenatal 2. Tidak
9. Tidak tahu
3.8 Bila Ya, dimana? 1. RS
2. RB
3. PKM
4. Polindes
5. Posyandu
6. Bidan Praktek Swasta
7. Lainnya: _________
8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
9. Tidak tahu
3.9 Pemberi asuhan 1. Dokter spesialis
antenatal 2. Dokter umum
3. Bidan
4. Perawat
8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
9. Tidak tahu
3.10 Jumlah pemeriksaan 1. Trimester I : 0 kali
2. Trimester II: 3 kali
3. Trimester III 2 kali
Total:
88. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
99. Tidak tahu
3.11 Pelayanan antenatal 1. Pencarian penyakit  mengidentifikasi
yang diterima penyakit yang dimiliki ibu
2. Promosi kesehatan
3. Persiapan persalinan  termasuk rencana
persalinan
4. Persiapan kedaruratan
8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
9. Tidak tahu

3C. RISIKO YANG DITEMUKAN PADA SAAT ANC

Hal 3 dari 14 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

Kondisi risiko yang ditemukan Ya Tidak Tidak Usia Tindakan/rujukan,

pada saat pemeriksaan antenatal diperiksa kehamilan obat, tindakan lain
pada saat oleh siapa?
ditemukan
kondisi risiko
3.12 Perdarahan jalan lahir v
3.13 Hemoglobin < 8 g % v
3.14 Letak lintang pada usia v
kehamilan > 32 minggu
3.15 Letak sungsang pada v
primigravida
3.16 Kehamilan ganda v
3.17 Perkiraan janin besar v
3.18 Edema muka/tangan v
3.19 Tekanan darah Sistolik >140 v
mmHg, Diastolik >90 mmHg
3.20 Sakit kepala yang tidak v
hilang
3.21 Penyakit kronis, sebutkan: tidak ada
3.22 Lain-lain, sebutkan: nggregesi. Menurut kelg : ibu batuk dan pusing UK 38 mg

4. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

No
4.1 Perdarahan sebelum melahirkan 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.2 Perdarahan yang banyak setelah 1. Ya
melahirkan 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
4.3 Retensio/sisa plasenta 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
4.4 Atonia uteri (tidak merasakan mulas 1. Ya
setelah ari-ari dilahirkan) 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
4.5 Robekan jalan lahir 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu

Hal 4 dari 14 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No

4.6 Partus macet/kelainan letak 1. Ya

2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.7 Pre-eklamsi (Nyeri 1. Ya
kepala/pandangan mata 2. Tidak
kabur/tekanan darah tinggi) 8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.8 Kejang-kejang karena eklamsi 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.9 Penyakit lain 1. Malaria
2. TBC
3. Penyakit jantung
4. Anemia
5. Asma
6. Lainnya, sebutkan:
7. Tidak ada

5. RIWAYAT PERSALINAN
No
5.1 Tanggal persalinan 04 April 2023
99/99/99 Tidak tahu/tidak ada informasi
5.2 Waktu persalinan
jam/mnt

jam/mnt

20 : 00 jam/mnt

99.99 Tidak tahu/Tidak ada informasi

5.3 Berapa jam ibu merasa perut

mulas (lama dan teratur) sampai
45 menit
melahirkan?
88. TIDAK SESUAI (bila belum in partu)
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
5.4 Pada waktu bersalin, apa yang 1. Kepala
keluar dahulu 2. Kaki
3. Bokong
4. Tangan
9. Tidak tahu
5.5 Cara persalinan 1. Spontan/Normal

Hal 5 dari 14 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No
2. Vakum/forsep
3. Ekstraksi Bokong
4. Versi ekstraksi
5. Embriotomi/dekapitasi/eviserasi
6. Seksio sesarea/per abdominam
5.6 Tempat persalinan 1. Rumah sendiri/keluarga
2. Rumah dukun
3. Polindes
4. Pustu
5. Rumah Bidan
6. RS
7. Dalam perjalanan ke fasilitas
8. Lainnya: RSUP Dr. Kariadi
5.7 Penolong persalinan 1. Dukun
2. Keluarga
3. Bidan
4. Dokter
5. SpOG
6. Lainnya, sebutkan __________
5.8 Jika ibu meninggal sebelum
melahirkan, berapa menit ibu _______ jam
merasa perut mulas (lama dan 88. TIDAK SESUAI (bila ibu meninggal
teratur) sampai kemudian setelah melahirkan)
meninggal? 99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
5.9 Adakah perdarahan banyak pada 1. Ya
ibu sebelum meninggal? 2. Tidak
9. Tidak tahu
5.10 Bila ada 1. Sebelum melahirkan
2. Pada waktu melahirkan
3. Setelah melahirkan
4. Keguguran
8. TIDAK SESUAI (bila tidak ada
perdarahan banyak sebelum meninggal)
9. Tidak tahu
5.11 Apakah ari-ari sudah dilahirkan? 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, hamil
ektopik, MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
5.12 Panas tinggi 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.13 Keluar cairan berbau 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.14 Nyeri ulu hati, pandangan kabur, 1. Ya
sakit kepala hebat, tekanan darah 2. Tidak
tinggi 9. Tidak tahu
5.15 Kejang-kejang (karena eklamsi) 1. Ya
2. Tidak

Hal 6 dari 14 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No
9. idak tahu
5.16 Kesadaran menurun 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu

5.17 Keluar air-air sebelum melahirkan 1. Ya

(lebih dari 6 jam sebelum 2. Tidak
melahirkan) 9. Tidak tahu
5.18 Lain-lain, sebutkan -

6. RUJUKAN
Pada saat persalinan/kedaruratan terjadi, apakah ibu mendapat/mencari pertolongan?
a. ( ) Tidak, alasan: ______________________________________________
b. (v ) Ya (lengkapi informasi selanjutnya)
Tgl 4 April 2023 Ibu mengeluh keluar darah flek dari jalan lahir saat ke kamar
kecil. Kemudian suami mengantarnya periksa ke PMB Ida Royani

Hal 7 dari 14 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

INFORMASI RUJUKAN
Informasi Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang
Pertama Kedua Ketiga Keempat Kelima
a. Tempat/orang yang PMB Ida Royani RS PW Citarum
dihubungi/dicari
b. Siapa yang menemani? Suami Suami
c. Kapan mencari Tanggal: 4 April Tanggal: 4 April Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________
pertolongan tsb? 2023 Jam 18.30 WIB jam _____ jam _____ jam _____
jam 18.00 WIB
d. Dimana pertolongan tsb PMB Ida Royani UGD RS
diberikan?
e. Jarak ke tempat rujukan 2 km 1 km _____________ km _____________ km _____________ km
f. Kapan penolong sampai ke Tanggal: 4 April Tanggal: 4 April Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________
tempat ibu, atau ibu sampai 2023 2023 jam _____ jam _____ jam _____
ke tempat penolong? jam 18.15 Jam 18.30
g. Berapa lama ibu mulai 15 menit 15 menit _________ jam _________ jam _________ jam
mendapat pertolongan sejak _________ menit _________ menit _________ menit
tiba di tempat tsb?
h. Jika pertolongan terlambat
diberikan, apa alasannya?

Hal 8 dari 14 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

Informasi Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang

Pertama Kedua Ketiga Keempat Kelima
i. Pertolongan yang Cek DJJ tdk Cek DJJ tidak
dilakukan: (catat semua terdengar, VT terdengar, Cek lab
tindakan yang diberikan pembukaan 2cm bumil hasil
termasuk obat dan tindakan Protein urine +3.
lain) Leuco 19300 g/L
Trombocyt 15 g/L
Eritrocyt 7.4
Ht 51.4%
SGOT 1768 U/L
SGPT 784 U/L
Ibu disarankan SC.

j. Kesimpulan hasil Ibu disarankan Janin IUFD, Ibu

pertolongan yang dilakukan segera ke RS PEB, HELLP

Hal 9 dari 14 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

Informasi Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang

Pertama Kedua Ketiga Keempat Kelima
Syndrome

- Jika dirujuk lebih dari 5 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa? ____________________

- Proses perjalanan rujukan (mohon ceritakan masalah yang timbul (bila ada), contohnya masalah transportasi, dll dengan lengkap)
Senin tgl 3 April 2023 ibu sakit batuk sudah 3 hari. Ibu mau diantar saudaranya untuk periksa tidak mau karena takut,
alasannya kemarin sudah periksa ke Ida Royani tgl 1 April 2023 dan tidak juga sembuh (ibu tidak diberi obat batuk hanya
Paracetamol dan vitamin bumil Prenatal).
Senin 3 April 2023 malam ibu menangis, gelisah, bolak balik ke kamar mandi, ibu batuk dan dada rasa sesak, pegah, boyok
pegel, kalau batuk perut sakit. Sedangkan suami malam itu keluar rumah karena bekerja.
Selasa 4 April 2023 ibu cerita ke suami kalau semalam tidak bisa tidur. Ibu mau makan 3 sendok hari itu.
Selasa 4 April 2023 Jam 18.00 ibu diantar suami periksa ke PMB Ida Royani karena ada keluhan keluar flek dari jalan lahir.
Di PMB Ida Royani DJJ tidak terdengar, VT pembukaan 2 cm. Disarankan oleh bidan untuk segera ke RS berangkat sendiri.
Selasa 4 April 2023 jam 18.30 WIB ibu dan suami berangkat ke RS PW Citarum UGD. Dicek DJJ tidak terdengar. Hasil lab
Protein urine +3. Leuco 19300 g/L Trombocyt 15 g/L Eritrocyt 7.4 ; Ht 51.4%; SGOT 1768 U/L; SGPT 784 U/L
TD tidak diketahui. Dokter menyarankan untuk SC
Selasa 4 April 2023 jam 20.00 WIB ibu dilakukan SC. Bayi sudah IUFD. Ibu tidak sadar sejak SC s.d meninggalnya yaitu
tanggal 5 April 2023 jam 11.00 WIB. Kondisi bayi saat dilahirkan sudah ada maserasi (maserasi II)
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

Hal 10 dari 14 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

Hal 11 dari 14 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

7. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU

No
Untuk Ibu dengan kehamilan pertama, pertanyaan 7.2 – 7.13, isikan dengan ‘TIDAK
SESUAI’
7.1 Pernah ada riwayat1. Ya : ____________
kematian perinatal2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu/Tidak ada informasi
7.2 Jumlah persalinan 1. Lahir hidup: 2x
sebelumnya 2. Lahir mati: __________
3. Keguguran termasuk ektopik:_________
88. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
7.3 Jarak dengan 3 tahun
kehamilan terakhir 88-88. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
99-99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
Riwayat komplikasi pada kehamilan/persalinan sebelumnya
7.4 Perdarahan sebelum melahirkan 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.5 Perdarahan yang banyak setelah 1. Ya
melahirkan 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.6 Retensio/sisa plasenta 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.7 Atonia uteri (tidak merasakan mulas 1. Ya
setelah ari-ari dilahirkan) 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.8 Robekan jalan lahir 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.9 Partus macet/kelainan letak 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.10 Pre-eklamsi (Nyeri 1. Ya
kepala/pandangan mata 2. Tidak
kabur/tekanan darah tinggi) 8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu

7.11 Kejang-kejang karena eklamsi 1. Ya

2. Tidak

Hal 12 dari 14 versi 16.01.10 RAHASIA

 No Kasus

No
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.12 Operasi sesar 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.13 Perkiraan janin besar 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.14 Lain-lain, sebutkan

8. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem Contoh Penjelasan
Personal/ Terlambat mencari bantuan 1. Ya Ibu tidak juga cek
Keluarga/ 2. Tida lab ke2
Masyarakat k kehamilannya s.d
9. Tidak tahu masuk RS.
Sehingga terlambat
mendeteksi adanya
pre eklamsi
Menolak pengobatan atau 1. Ya Ibu menolak untuk
dirawat 2. Tidak diantar periksa
9. Tidak tahu karena sedang
batuk (takut)
Status sosial ekonomi 1. Rendah
2. Cukup
9. Tidak tahu
Sistem di masyarakat 1. Ada
(SIAGA, DASOLIN, Desa 2. Tidak ada
Siaga, RW Siaga, P4K) 9. Tidak tahu
Kondisi lain yang relevan 1. Ada
(mis. Kehamilan tidak 2. Tidak ada
diinginkan, kekerasan 9. Tidak tahu
dalam rumah tangga)
Hubungan pasien dengan 1.Baik
keluarga, masyarakat dan 2.Tidak baik
petugas kesehatan 9. Tidak tahu
Hubungan keluarga 1.Baik
dengan masyarakat dan 2.Tidak baik
petugas kesehatan 9. Tidak tahu
Kepercayaan tradisional 1.Ada
2.Tidak ada
9.Tidak tahu

Sistem Logistik Tidak tersedianya 1. Ya

(Transportasi, transportasi dari rumah ke 2. Tidak
Komunikasi, Akses ( fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Jarak, Budaya, Sosial
ekonomi))

Hal 13 dari 14 versi 16.01.10 RAHASIA

 No Kasus

Sistem Contoh Penjelasan

Tidak tersedianya 1. Ya
transportasi antar fasilitas 2. Tidak
kesehatan 9. Tidak tahu
Gangguan komunikasi 1. Ya
antar fasilitas kesehatan 2. Tidak
9. Tidak tahu
Lokasi fasilitas sulit 1. Ya
dijangkau 2. Tidak
9. Tidak tahu
Tidak tersedianya biaya 1.Ya
untuk persalinan/rujukan 2. Tidak
9. Tidak tahu
Fasilitas (termasuk Kurangnya fasilitas, 1. Ya
berfungsinya peralatan atau bahan yang 2. Tidak
fasilitas) diperlukan (termasuk 9. Tidak tahu
ketersediaan darah)
Masalah tenaga Kurangnya sumberdaya 1. Ya
kesehatan (termasuk manusia 2. Tidak
berfungsinya 9. Tidak tahu
petugas)
Administrasi Kesulitan dalam 1. Ya
pengurusan Surat 2. Tidak
Keterangan Tidak Mampu 9. Tidak tahu
atau akses terhadap
Jamkesmas/Jamkesda.

9. KESIMPULAN
Sebab kematian maternal adalah : : Pre eklamsi Berat, HELLP Syndrome

10. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama Hesti Wulangeni, S.Tr.Keb

(tuliskan)
Jabatan Bidan
Telepon 081325167138 Fax

06 April 2023
Tanggal Tanda tangan:

Hal 14 dari 14 versi 16.01.10 RAHASIA