No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OVP
RAHASIA
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
DI MASYARAKAT
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal
(kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir
sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup)
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim
AMP di kabupaten/kota
3. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian
perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian
dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1. IDENTITAS RESPONDEN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
1.1 a.Nama responden Juhairiyah
b.Hubungan responden dengan neonatus 1. Ayah 2 Ibu 3. Kakak
4.Keluarga lain 5Lainnya
c.Apakah responden tinggal
bersama neonatus 1. Ya 2. Tidak
1.2 a.Nama responden Juhairiyah
b.Hubungan responden dengan neonatus 1.Ayah 2. Ibu 3. Kakak
4.Keluarga lain
5.Lainnya
c.Apakah responden tinggal
bersama neonatus 1. ya 2. Tidak

2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim
2.1 a.Tanggal kematian 02/12/2022 hh/bb/tt

b.Jam kematian 03.00 jam/menit

2.2 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kematian 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5.
BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah
sakit
9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:
2.3 Sebab neonatus meninggal 1. Sakit (termasuk trauma lahir)
2. Cedera/kecelakaan 9. Tidak tahu

3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 Nama neonates By. Ny. Nurul Faizah
3.2 Nama ibu Nurul Faizah

Hal 1 dari 11 OVP 12 /12/2022 RAHASIA

 No Kasus

3.3 Umur ibu 31 tahun

3.4 Pekerjaan ibu IRT
3.5 Pendidikan ibu 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD
4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.6 Status pernikahan 1.Nikah 2, Tidak nikah
3.7 Nama bapak
HENDRI
3.8 Umur bapak 41 Tahun
3.9 Pekerjaan bapak Petani
3.10 Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD
bapak 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.11 Alamat Desa/Kelurahan: Sumedangan
RT/RW: 004/003
Kecamatan:Pademawu
Kabupaten/Kodya: Pamekasan
3.12 Lantai rumah 1. Tanah 2. Bukan tanah
3.13 Listrik 1. Ya 2. Tidak
3.14 Sumber air bersih 1. Ya 2. Tidak
3.15 Telepon 1. Ya 2. Tidak
3.16 Stiker P4K 1. Ya 2. Tidak
3.17 Memiliki buku KIA 1. Ya 2. Tidak
3.18 a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit terdekat 2 km
b. Bisa ditempuh dalam 10 menit
3.19 a.Jarak rumah ke petugas kesehatan/Puskesmas 3 km
b. Bisa ditempuh dalam 15 menit

4. NEONATUS
4a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai 1. Kejadian ,
2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan mencari pengobatan

Pada tanggal 01-12-2022 jam 21.00 bidan mendengar kabar dari bikor puskesmas
sopaah bahwa ada pasien dari desa sumedangan di rujuk oleh bidan Heri setiowati ke
RSUD Smart Pamekasan dengan diagnosa sementara G3P1001 A100 28-29 minggu
dengan febris+HbsAG +. Kemudian bidan mencari informasi ke kader dusun parseh
keadaan ibu dan bayi nya, didapatkan info bahwa bayi lahir hidup tanggal 01-12-2022
jam 16.00 wib BB 1500 gr, Jk : Laki-laki dan sempat mendapatkan perawatan d icu
semalam. Pada tanggal 02-12-2022 jam 03.00 wib bayi dinyatakan meninggal.

Hal 2 dari 11 OVP 12 /12/2022 RAHASIA

 No Kasus

4b. KONDISI SAAT LAHIR

Diisi Tim
4.1 a.Tanggal kelahiran 01/12/2022 hh/bb/tt
16/00 jam/menit
b.Jam kelahiran
4.2 a.Tunggal atau kembar 1. Tunggal 2. Kembar…….
b.Jika kembar, jumlahnya & 1.Hidup 2. Mati
bagaimana kondisi kembarannya Jika mati, buat formulir kematian
4.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempua 3. Tidak jelas
4.4 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kelahiran 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas
pembantu
5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah
sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan
10.Lainnya:
4.5 a.Berat lahir 1500 gram
b. Jika tidak ditimbang, 1.Sangat kecil 2.Kecil 3.Normal
besar bayi menurut pendapat ibu 4. Besar 5. Sangat besar
4.6 Umur gestasi, 29 minggu,
saat neonatus lahir Atau 7 bulan
4.7 Kelainan bawaan 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya, kelainan pada:
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak
b. Wajah 1.Ya 2. Tidak
c. Punggung 1.ya 2. Tidak
d. Mulut dan atau bibir 1.ya 2. Tidak
e. Mata 1.ya 2. Tidak
f. Telinga 1.ya 2. Tidak
g. Saluran pencernaan 1.ya 2. Tidak
h. Saluran kencing 1.ya 2. Tidak
i. Jantung 1.ya 2. Tidak
j. Kaki dan atau tangan 1.ya 2. Tidak
k. Lainnya ...................................
Apakah tahu nama kelainan tersebut diatas ....................................
4.8 Trauma lahir 1.Ya 2. Tidak
(Jejas pada bayi baru lahir akibat proses persalinan)
Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan di:
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan 1.Ya 2. Tidak
c. Tulang patah 1.Ya 2. Tidak

Hal 3 dari 11 OVP 12 /12/2022 RAHASIA

 No Kasus

d. Kulit memar/luka 1.Ya 2. Tidak

e. Lainnya …………………..
4.9 Lahir dalam keadaan 1.Lahir hidup
Jika lahir mati wawancara ke 3c, langsung ke no 4 dst 2.Lahirmati
tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d dst 9.Tidak tahu

4c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.10 Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum lahirkan
a. Gerakan janin 1. Ada 2.Tidak ada, mulai kapan

b. Denyut jantung janin 1. Ada 2.Tidak ada, mulai kapan

c. Janin hidup saat proses 1. Ya 2. Tidak

persalinan
4.11 Pada bayi yang lahir didapatkan
a.Maserasi/ mengelupas 1.Ya 2. Tidak
Jika ya, 1.Sedikit 2. ½ luas tubuh
b. Mengelupas seberapa banyak 3.Lebih dari ½ luas
c. Berbau tubuh
1. Ya 2. Tidak

4d. NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.12 a.Penilaian nafas saat lahir 1.Bernafas 2. Tidak bernafas
b.Jika bernafas, 1. Normal 2.Megap-megap
lingkari jawaban yang sesuai 3.Tidak tahu
4.13 Air ketuban tidak jernih atau 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu
bercampur mekonium
4.14 Bayi ditolong agar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
bernapas / menangis
Jika ya, jelaskan apa yang …………………………………….
Dilakukan …………………………………….
……………………………………
……………………………………

4.15 Pelayanan yang didapat:

a.Vit K1 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
b.Salep mata 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
c.Mandi > 6 jam 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
d.Inisiasi menyusu Dini (IMD) 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
e.Diselimuti dan diberi topi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
f.Perawatan tali pusar 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
g.Immunisasi 1. Ya,sebutkan .......................
2. Tidak
Diperiksa petugas kesehatan
h.umur 6-48 jam 1. Ya 2. Tidak
i. umur 3-7 hari 1. Ya 2. Tidak
j. umur 8-28 hari 1. Ya 2. Tidak
Hal 4 dari 11 OVP 12 /12/2022 RAHASIA
 No Kasus

Hal 5 dari 11 OVP 12 /12/2022 RAHASIA

 No Kasus

4e. KONDISI TERBURUK

No Jika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia berapa Diisi Tim
4.16 Kulit bayi:
a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak
b.Kebiruan 1.Ya,pada usia...................................2.Tidak
c.Pucat 1.Ya,pada usia...................................2.Tidak
d.Bernanah 1.Ya,pada usia...................................2.Tidak
e.Kuning 1.Ya,pada usia...................................2.Tidak
1.Muncul pada umur < 24 jam
Jika kulit kuning: 2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ...
4.17 Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal:
a.Kemerahan pada pangkal 1. Ya, pada usia..........2. Tidak
b.Kemerahan meluas sampai kulit 1. Ya, pada usia..........2. Tidak
c.Berbau 1. Ya, pada usia..........2. Tidak
d.Nanah 1. Ya, pada usia..........2. Tidak
e. Perdarahan 1. Ya, pada usia..........2. Tidak
f.Perawatan tali pusar yang 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
telah diberikan, jika tidak 3.Yodium povidon 4.Salep
normal antibiotik 5.Lainnya..............
4.18 Perawatan tali pusar sebelum 1. Ya 2. Tidak
sakit. 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
Jika ya, lingkari yang sesuai 3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik 5.Lainnya ............
4.19 Menangis 1.Normal 2.Tidak normal
3.Tidak menangis, pada usia.......
Jika menangis tidak normal:
a.Lemah /merintih 1.Ya,pada usia..................2.Tidak
b.Melengking 1.Ya,pada usia..................2.Tidak
4.20 Gerakan bayi 1. Normal aktif
Jika no 2& 3, 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia…
mulai kapan 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia...
4.21 Suhu tubuh 1. Normal 2.Dingin , pada usia………
(dengan perabaan) 3.Demam, pada usia…………………….
4.22 Kejang 1.Ya 2. Tidak
4.23 Ubun-ubun 1. Rata
2. Cekung, pada usia………… ……………….
3. Cembung/membonjol, pada usia …………
4.24 Mata 1.Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal
a.Cekung /cowong 1. Ya, pada usia..................2.Tidak
b.Bengkak 1. Ya, pada usia..................2.Tidak
c.‘Belekan’ 1. Ya, pada usia..................2.Tidak
d.Kuning 1. Ya, pada usia..................2.Tidak
4.25 Mulut bayi
a.Mencucu 1. Ya, pada usia..................2.Tidak

Hal 6 dari 11 OVP 12 /12/2022 RAHASIA

 No Kasus

b.Kebiruan 1. Ya, pada usia..................2.Tidak

c.Mengeluarkan air liur 1. Ya, pada usia..................2.Tidak
terus d.Bercak putih 1. Ya, pada usia..................2.Tidak
4.26 Telinga
a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia..................2.Tidak
b.Jika jawaban ya, apakah berbau 1. Ya, pada usia..................2.Tidak
4.27 Gangguan nafas 1. Ada 2. Tidak ada
Jika jawaban ada:
a.Megap-megap 1. Ya, pada usia …… 2.Tidak
b.Tarikan kuat dinding dada 1. Ya, pada usia...........2.Tidak
c.Cuping hidung kembang-kempis 1. Ya, pada usia............2.Tidak
d.Nafas cepat 1. Ya, pada usia............2.Tidak
e.Sesak nafas 1. Ya, pada usia............2.Tidak
4.28 Jika ya, jelaskan a.Tindakan yang dilakukan.
b.Kapan?( tanggal & jam) c.Siapa yang melakukan?
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
4.29 Gangguan minum 1. Ya, pada usia….................2. Tidak

4.30 Menyusu/minum 1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak bisa

4.31 ASI 1. Ya 2. Tidak
4.32 Minuman/makanan lain yang 1. Ada,pada usia ………..
diberikan selain ASI Sebutkan………………………
Jika jawaban ada, sebutkan 2. Tidak
4.33 Muntah 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya
a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia..................2. Tidak
a. Warna muntahan hijau 1.Ya, pada usia..................2. Tidak
b. Muntah lendir 1.Ya, pada usia..................2. Tidak
c. Muntah, jika diberi minum 1. Ya, pada usia.................2. Tidak
4.34 Perut 1. Normal 2.Tidak normal
Jika jawaban tidak normal:
a.Kembung 1.Ya,pada usia........................2.Tidak
b.Tegang 1.Ya,pada usia........................2.Tidak
c. Ada benjolan 1.Ya,pada usia........................2.Tidak
4.35 Berak:
a.Tidak berak dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak
b.Frekuensi lebih sering dari 1.Ya, pada usia......2. Tidak
biasanya 1.Ya, pada usia........2. Tidak
c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia........2. Tidak
d.Lendir 1.Ya, pada usia........2. Tidak
e.Ada darah
4.36 Kencing:
a.Tidak kencing dalam 24 jam 1.Ya 2. Tidak

Hal 7 dari 11 OVP 12 /12/2022 RAHASIA

 No Kasus

pertama 1.Ya, pada usia….. 2.

b.Kencing <6x/hari pada umur> 3 Tidak
hari
4.37 Neonatus pernah mendapatkan 1. Ya
pengobatan selama sakit 2. Tidak, alasannya……………
Jika jawaban ya, …………………………………
Isilah informasi dibawah ini
4.38 Informasi rujukan
a. Kemana neonatus dirujuk?
……………………………………………………………………….
b. Siapa yang menemani neonatus waktu rujukan?
………………………………………………………………………
c. Kapan mencari pertolongan tsb?
Tanggal: .......jam .........
d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan
sebelum dirujuk dll)............................................................................................
...............................................................................................................
................................................................................................................
...............................................................................................................
e. Jarak ke tempat rujukan...............................km

f. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau neonatus

sampai ke tempat penolong? Tanggal: .....jam ............
g. Berapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan sejak tiba di
tempat tsb? ......jam..........menit
h. Jika pertolongan terlambat, alasannya?.......................................

i. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua tindakan, termasuk

obat )................................................................................................
...........................................................................................................

j. Hasil pertolongan yang dilakukan

........................................
k.Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa?
....................................................................................................................

5. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

5 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL
No Beri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai Diisi Tim
5.1 Gravida/Partus/Abortus G3P10001A1

5.2 Apakah ibu memeriksakan kehamilan 1. Ya 2.Tidak

Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.3 s/d 4.7
5.3 Tempat ibu 1.Posyandu 2.Polindes/poskesdes
memeriksakan 3.BPS 4.Rumah bersalin
kehamilan 5.Puskesmas pembantu 6.Puskesmas
7. Rumah Sakit 8.Dokter praktek swasta

Hal 8 dari 11 OVP 12 /12/2022 RAHASIA

 No Kasus

5.4 Siapa yang paling sering 1.Perawat 2.Bidan

memeriksa kehamilan 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis
ibu 9. Tidak tahu
5.5 Berapa kali ibu Trimester I 2 kali,II 4kali, III 1kali
memeriksakan kehamilan Total: 8kali
5.6 Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan:
a. Penolong : Dokter Spesialis Kandungan
b.Tempat : RSUD SMART
c. Dana : BPJS
d.Pendonor darah : Suami
e.Transport mobil SIGAP desa
5.7 Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan:

a. Hb ≤ 10 g% 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

b. Letak lintang pada usia kehamilan
> 32 minggu
c. Letak sungsang pada primigravida
d. Kehamilan ganda
e. Perkiraan janin besar/kecil
f. Edema muka/tangan
g. Tekanan darah tinggi
h. Sakit kepala yang tidak hilang
i. Berkurang atau hilangnya
gerakan janin
5.8 j. Apakah selama hamil, ibu
merokok /alkohol/ obat/NAPZA
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
1.Ya 2.Tidak

5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

Lingkari dan isi pertanyaan Diisi Tim

5.9 Perdarahan sebelum melahirkan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
5.10 Keluar air ketuban sebelum mulas 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu
5.11 Partus macet/kelainan letak 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
5.12 Pre-eklamsi (Nyeri kepala/pandangan 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
mata kabur/tekanan darah tinggi)
5.13 Kejang-kejang karena eklamsi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.14 Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.15 Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.16 Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.17 Penyakit ibu lainnya 1.Malaria 2.TBC
a.INFEKSI 3.TORCH(Toksoplasma/Rubella/
Beri lingkaran pada jawaban Sitomegalovirus /Herpes)
yang sesuai, sebutkan
bisa lebih dari satu 4.Hepatitis B 5.Lainnya ...................
b. NON INFEKSI 1.Penyakit jantung 2.Penyakit ginjal
Beri lingkaran pada jawaban 3.Anemia 4.Kelainan darah
yang sesuai,

Hal 9 dari 11 OVP 12 /12/2022 RAHASIA

 No Kasus

bisa lebih dari satu 5.Kelainan tiroid 6.Asma

7.Diabetes 8.Penyakit keganasan
ibu i. Lainnya ............

5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.18 Lama persalinan 1 jam atau........................menit
5.19 Berapa jam ibu merasa perut mulas (lama dan ..............Jam
teratur) sampai melahirkan?
5.20 Pada waktu bersalin, apa 1. Kepala 2. Kaki 3. Bokong
yang keluar dahulu 2. Tangan 9. Tidak tahu
5.21 Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi
5.Seksio sesarea 6.Lainnya……………..
5.22 Penolong persalinan 1.Dukun 2. Keluarga
(Lingkari, 3.Bidan 4.Dokter
bisa lebih dari 1 pilihan) 5.SpOG 6. Lainnya, .............
5.23 Mencari pengobatan untuk ibu 1. Ya 2.TIdak
Jika jawaban ya,
a.Tempat yang dihubungi a. PMB Setia
b.Kapan? b.01/12/2022 (di rujuk bidan
Heri S)
c.Jarak ketempat rujukan c. 2 km
d.Pengobatan yang didapat d.
e.Hasil pertolongan e.

6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
6,1 Tanggal persalinan terdahulu 21/11/2019
(terakhir) hh/bb/tt
6.2 Hasil kehamilan terdahulu 1. Belum pernah hamil
(terakhir): 2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup
3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal
4. Lahir hidup, kurang bulan, masih
hidup
5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal
6. Lahir mati
7. Abortus
9. Tidak tahu
b.Jika jawaban 3 atau 5, 1. 0-6hari 2. 7-28 hari
(lahir hidup, meninggal): 3.29 hari - < 12 bulan 4. .> 12 bulan
c. bayi lahir dengan kelainan bawaan? 1.Ya, sebutkan............2.Tidak
6.3 Masalah pada kehamilan terdahulu Jawaban bisa lebih dari
(yang terakhir) satu
aPre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan 1.Ya 2. Tidak
mata kabur /tekanan darah tinggi) 1.Ya 2. Tidak
b.Eklampsi ( kejang) 1.Ya 2. Tidak
c.Robekan jalan lahir 1.Ya 2. Tidak

Hal 10 dari 11 OVP 12 /12/2022 RAHASIA

 No Kasus

d.Janin besar 1.Ya 2. Tidak

e.Operasi sesar 1.Ya 2. Tidak
l. Lainnya ...............................

7. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim
Personal/Kelu Terlambat mencari bantuan 1. Ya 2. Tidak
arga/Masyara 3.Tidak tahu
kat
Menolak pengobatan atau dirawat 2. Ya 2. Tidak
9. Tidak tahu
Status sosial ekonomi 1. Rendah
2. Cukup
9. Tidak tahu
Sistem di masyarakat 1. Ada
(SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, 2. Tidak ada
RW Siaga, P4K) 9. Tidak tahu
Kondisi lain yang relevan 1. Ada
(mis. bayi tidak diinginkan, 2. Tidak ada
kekerasan dalam rumah tangga) 9. Tidak tahu
Hubungan pasien dengan 1.Baik
keluarga, masyarakat dan petugas 2.Tidak baik
kesehatan 9. Tidak tahu
Hubungan keluarga dengan 1.Baik
masyarakat dan petugas 2.Tidak baik
kesehatan 9. Tidak tahu
Kebiasaan setempat jika ada bayi 1.Ada
yang memerlukan pertolongan 2.Tidak ada
9.Tidak tahu
Sistem Logistik Tidak tersedianya transportasi dari 1. Ya 2. Tidak
(Transportasi, rumah ke fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Komunikasi, Tidak tersedianya transportasi 1. Ya 2. Tidak
Akses ( Jarak, antar fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Budaya, Sosial Lokasi fasilitas sulit dijangkau 1. Ya 2. Tidak
ekonomi)) 9. Tidak tahu
Tidak tersedianya biaya untuk 1. 1. Ya 2. Tidak
persalinan/rujukan 9. Tidak tahu
Administrasi Kesulitan dalam pengurusan Surat 1. Ya 2. Tidak
Keterangan Tidak Mampu (Askes 9. Tidak tahu
Gakin)

8. RESUME
Hal 11 dari 11 OVP 12 /12/2022 RAHASIA
 No Kasus
KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI

1. Keadaan bayi : Meninggal di RSUD SMART Tanggal 02-12-2022 Pukul 03.00 wib
2. Keadaan ibu : Sehat
3. Proses Persalinan: Normal

Hal 12 dari 11 OVP 12 /12/2022 RAHASIA

 No Kasus

9. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama Mufia agustia n, Amd. keb

Bidan
Jabatan
087866160080 Fax
Telepon
12 -12-2022
Tanggal Tanda tangan:

Dokter UPT Puskesmas Sopaah Bidan Koodinator

dr. MEILENDA ANDARI. P Sumiyati,S.ST

NIP.19890512 202203 2 002 NIP.19700220 1991032006

Mengetahui:
Kepala UPT Puskesmas Sopaah
Kabupaten Pamekasan

Hj. AMBARWATI, SST. SH. MSi.

NIP. 19660424 199001 2 001
 No Kasus

Hal 14 dari 11 OVP 12 /12/2022 RAHASIA