KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OVP
RAHASIA
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
DI MASYARAKAT
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal
(kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir
sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup)
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim
AMP di kabupaten/kota
3. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian
perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian
dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.
1. IDENTITAS RESPONDEN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
1.1 a.Nama responden Lina Marlina
b.Hubungan responden dengan neonatus ………………………..
1. Ayah √2Ibu 3. Kakak
c.Apakah responden tinggal 4.Keluarga lain 5Lainnya
bersama neonatus
√1. Ya 2. Tidak
1.2 a.Nama responden ………………………..
b.Hubungan responden dengan neonatus Muhammad Arifin
√1.Ayah 2. Ibu 3.
c.Apakah responden tinggal Kakak
bersama neonatus 4.Keluarga lain5.Lainnya
√1. ya 2. Tidak
No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 Nama neonatus .............................................................
Toto Arafah Arifin
3.2 Nama ibu ……………………………………….
Lina Marlina
3.3 Umur ibu ………………42 tahun
3.4 Pekerjaan ibu ………………………Irt
3.5 Pendidikan ibu 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD
4. Tamat SMP √5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.6 Status pernikahan 1.Nikah √ 2, Tidak nikah
3.7 ………………………………………..Muham
Nama bapak
mad Arifin
3.8 Umur bapak …………… 45 tahun
3.9 Pekerjaan bapak ………………………………………
Wiraswasta
3.10 Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD
bapak 4. Tamat SMP √5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.11 Alamat Desa/Kelurahan: .............................Benu-
benua
RT/RW:..............................................:003/001
Kecamatan:..........................................:Kendari
Barat
Kabupaten/Kodya:............................:Kota
Kendari
3.12 Lantai rumah 1. Tanah √2. Bukan tanah
3.13 Listrik 1. Ya √ 2. Tidak
3.14 Sumber air bersih 1. Ya √ 2. Tidak
3.15 Telepon 1. Ya √ 2. Tidak
3.16 Stiker P4K 1. Ya √ 2. Tidak
3.17 Memiliki buku KIA 1. Ya √ 2. Tidak
3.18 a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit terdekat ................. km
b. Bisa ditempuh dalam ................. 5
menit
3.19 a.Jarak rumah ke petugas kesehatan/Puskesmas ..................km
b. Bisa ditempuh dalam ............... menit
4. NEONATUS
4a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai 1. Kejadian ,
2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan mencari pengobatan
.............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
pada tanggal 08/01-2023 siang hari, bayi demam orang tua tidak memberikan obat dan
langsung di larikan ke rumah sakit umum bahtramas menggunakan angkutan umum
(grab mobil).
Sesampainya di Rs bayi lalu diberikan tindakan dan di pindahkan ke ruang Nicu,
kondisi bayi masih sadar. Pada tanggal 09/01-2023 jam 02.00 dini hari bayi di nyatakan
telah meninggal dunia dan dokter mendiagnosis bayi dengan keracunan air ketuban.
4.14 Saya baru kepikiran dok, karena ini OVP barangkali cerita resusitasi tidak
perlu dirinci, toh akan sulit sekali meminta ibu/keluarga merinci resusitasi
Sebagai gantinya, saya tambahkan 1 poin untuk no.4.15Berdasar hasil no
4.12 dan 4.13; tindakan yang dilakukan :
Resusitasi sederhana (Langkah awal)
Resusitasi aktif (Ventilasi tekanan positif)
3.Tidak dilakukan tindakan
Jelaskan yang dilakukan: ………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.18 Lama persalinan ............. jam atau ........... 30
menit
5.19 Berapa jam ibu merasa perut mulas (lama dan ..............3Jam
teratur) sampai melahirkan?
5.20 Pada waktu bersalin, apa 1. Kepala√ 2. Kaki 3.
yang keluar dahulu Bokong
2. Tangan 9. Tidak tahu
5.21 Cara persalinan 1.Spontan/Normal√ 2.Vakum/forsep
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi
5.Seksio sesarea 6.Lainnya……………..
5.22 Penolong persalinan 1. Dukun 2. Keluarga
(Lingkari, 3.Bidan 4.Dokter
bisa lebih dari 1 pilihan) 5.SpOG 6. Lainnya, .............
5.23 Mencari pengobatan untuk ibu 1. Ya √2.TIdak
Jika jawaban ya,
a.Tempat yang dihubungi a.……………………………
b.Kapan? b……………………………
c.Jarak ketempat rujukan c…………………………
d.Pengobatan yang didapat d……………………………
e.Hasil pertolongan e……………………………
6. Lahir mati
7. Abortus
9. Tidak tahu
b.Jika jawaban 3 atau 5, 1. 0-6hari 2. 7-28 hari
(lahir hidup, meninggal): 3.29 hari - < 12 bulan 4. .> 12 bulan
c. bayi lahir dengan kelainan bawaan? 1.Ya, sebutkan ..........
√2.Tidak
6.3 Masalah pada kehamilan terdahulu Jawaban bisa lebih dari
(yang terakhir) satu
aPre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan 1.Ya 2. Tidak
mata kabur /tekanan darah tinggi) 1.Ya 2. Tidak
b.Eklampsi ( kejang) 1.Ya 2. Tidak
c.Robekan jalan lahir 1.Ya 2. Tidak
d.Janin besar 1.Ya 2. Tidak
e.Operasi sesar 1.Ya 2. Tidak
l. Lainnya ...............................
8. RESUME
KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI
1. Keadaan bayi : .............................................................................................................................
2. Keadaan ibu : .............................................................................................................................
KEMATIAN 7-28 HARI
1. Keadaan bayi :
...........................................................................................................................meninggal
2. Keadaan ibu
...................................................................................................................sehat
Bidan Kelurahan
Jabatan
0822-6607-7277 Fax
Telepon
31/01-2023
Tanggal Tanda tangan: