KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OVP
RAHASIA
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
DI MASYARAKAT
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal
(kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir
sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup)
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim
AMP di kabupaten/kota
3. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian
perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian
dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.
1. IDENTITAS RESPONDEN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi
Tim
1.1 a.Nama responden
b.Hubungan responden dengan Nopitasari………………………..
neonatus 1. Ayah 2Ibu 3. Kakak
4.Keluarga lain 5Lainnya
c.Apakah responden tinggal
bersama neonatusneonates 1. Ya 2. Tidak
1.2 a.Nama responden Gusdur………………………..
b.Hubungan responden dengan 1.Ayah 2. Ibu 3. Kakak
neonatus 4.Keluarga lain5.Lainnya
No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 Nama neonatus By.Ny.Nopita
Sari........................................................
.....
3.2 Nama ibu Nopita
Sari……………………………………
….
3.3 Umur ibu 22 ………………tahun
3.4 Pekerjaan ibu Ibu Rumah
Tangga………………………
3.5 Pendidikan ibu 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD
4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.6 Status pernikahan 1.Nikah 2, Tidak nikah
3.7 Nama bapak
Gusdur………………………………………..
3.8 Umur bapak 21…………… tahun
3.9 Pekerjaan bapak Karyawan
Swasta………………………………………
3.10 Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD
bapak 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.11 Alamat Desa/Kelurahan:
Membalong.............................
RT/RW: 014/007..............................................
Kecamatan:
Membalong..........................................
Kabupaten/Kodya: Belitung............................
3.12 Lantai rumah 1. Tanah 2. Bukan tanah
3.13 Listrik 1. Ya 2. Tidak
3.14 Sumber air bersih 1. Ya 2. Tidak
3.15 Telepon 1. Ya 2. Tidak
3.16 Stiker P4K 1. Ya 2. Tidak
3.17 Memiliki buku KIA 1. Ya 2. Tidak
3.18 a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit terdekat 60................. km
b. Bisa ditempuh dalam 60 .................
menit
3.19 a.Jarak rumah ke petugas kesehatan/Puskesmas 11 ..................km
b. Bisa ditempuh dalam 20 ...............
menit
4. NEONATUS
4a. KRONOLOGIS KASUS
S :Pada tanggal 16-10-2021 jam 03.55 pasien datang kembali ke Puskesmas Membalong
dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak jam 03.00, dilakukan pemeriksaan
O : Swab Antigen : Negatif, KU: baik, Kesadaran: CM
TD: 152/86 mmHg, N: 86x/mnt, RR: 22x/mnt, S: 36,5 C
TFU: 23 cm, TBJ: 1550 gram, DJJ: 112x/mnt
UK: 31 minggu
Pemeriksaan dalam: tidak dilakukan karena hasil USG Plasenta Previa
A: G1P0A0 Hamil 31 minggu dengan Plasenta previa
P: Petugas melakukan persiapan rujukan
Jam 04.30 pasien mengatakan ingin segera mengedan, dilakukan pemeriksaan tampak
kepala di depan Vulva, Jam 04.40 bayi lahir spontan, tidak menangis, tidak bergerak
aktif, warna kulit kebiruan, terlihat tarikan dinding dada, detak jantung 100x/mnt.
Dilakukan tindakan resusitasi : bersihkan jalan nafas, hisap lendir, rangsang taktil,
kemudian membungkus bayi dengan menggunakan plastik wrap.
JK: laki-laki, BB: 1000 gram, PB: 37 cm, anus: negatif, afgar skor menit pertama 4/10,
menit ke lima 7/10.
Bayi dirujuk ke RSUD Marsidi Judono dengan kelainan bawaan atresia ani dan BBLR.
.............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
4.13 Air ketuban tidak jernih atau 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu
bercampur mekonium
4.14 Bayi ditolong agar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
bernapas / menangis
Jika ya, jelaskan apa yang Bersihkan jalan nafas, hisap
dilakukan lendir, rangsang
taktil………………………………
…….
…………………………………….
……………………………………
……………………………………
4.14 Saya baru kepikiran dok, karena ini OVP barangkali cerita resusitasi tidak
perlu dirinci, toh akan sulit sekali meminta ibu/keluarga merinci resusitasi
Sebagai gantinya, saya tambahkan 1 poin untuk no.4.15Berdasar hasil no
4.12 dan 4.13; tindakan yang dilakukan :
Resusitasi sederhana (Langkah awal)
Resusitasi aktif (Ventilasi tekanan positif)
3.Tidak dilakukan tindakan
Jelaskan yang dilakukan: ………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
Bidan………………………………………………………………………
c. Kapan mencari pertolongan tsb?
Tanggal: 16-10-2021 .......jam 05.30.........
d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan sebelum
dirujuk dll
Bayi Lahir spontan, tidak menangis, tidak bergerak aktif, warna
kulit kebiruan, terlihat tarikan dinding dada, dilakukan tindakan:
membersihkan jalan nafas, hisap lendir, rangsang taktil, kemudian
melakukan bungkus pada bayi dengan menggunakan plastik wrap,
menyelimuti bayi dan memberikan topi pada
bayi)............................................................................................
...............................................................................................................
................................................................................................................
...............................................................................................................
d. Dimana pertolongan tsb diberikan?
…………………………………………………………………………
e. Jarak ke tempat rujukan 60 ...................km
No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.18 Lama persalinan ............. jam atau 10 ...........
menit
5.19 Berapa jam ibu merasa perut mulas (lama dan 45 ..............me
teratur) sampai melahirkan?
nitJam
5.20 Pada waktu bersalin, apa 1. Kepala 2. Kaki 3. Bokong
yang keluar dahulu 2. Tangan 9. Tidak tahu
5.21 Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi
5.Seksio sesarea 6.Lainnya……………..
5.22 Penolong persalinan 1. Dukun 2. Keluarga
(Lingkari, 3.Bidan 4.Dokter
bisa lebih dari 1 pilihan) 5.SpOG 6. Lainnya, .............
5.23 Mencari pengobatan untuk ibu 1. Ya 2.TIdak
Jika jawaban ya,
a.Tempat yang dihubungi A RSUD Marsidi judono.
b.Kapan? ……………………………
c.Jarak ketempat rujukan b 16-10-
d.Pengobatan yang didapat 2021…………………………
e.Hasil pertolongan …
c 60
km…………………………
d……………………………
e……………………………
8. RESUME
KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI
1. Keadaan bayi : Lahir hidup, meninggal umur 3
hari.............................................................................................................................
2. Keadaan ibu :
Hidup.............................................................................................................................
Nama
Enda Efilia