No Kasus

1
KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR RMP
RAHASIA

FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

DI FASILITAS KESEHATAN

CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal
(kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir
sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup) yang terjadi di fasilitas
kesehatan
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim
AMP di kabupaten/kota
3. Lampirkan salinan ringkasan kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi verbal (OPV)
dan partograf (untuk kematian neonatal dini 0-6 hari) pada formulir ini
4. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian
perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian
dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
1.1 Provinsi JAWA TIMUR
1.2 Kabupaten/Kotamadya LAMONGAN

1.3 Institusi 1.Pemerintah 22. Swasta

.
1,4 Lokasi kejadian 1.Polindes/Poskesdes 2.BPS 3.Rumah bersalin
4.Puskesmas non PONED 5.Puskesmas PONED
6.
6 RS Type D 7. RS Type C 8. RS Type B 9. RS
Type
. B 10. RS Swasta 11. Dalam perjalanan ke
fasilitas kesehatan
12. Lainnya ..
1.5 Kapan neonatus berada a.Masuk 26/10/2014
di fasilitas kesehatan ini hh/bb/tt
b.Keluar 27 /10. ../2014
hh/bb/tt

1.6 Tempat neonatus meninggal 11.Ya 2. Tidak

sama dengan tempat lahir .
1.7 a.Tanggal kematian 28../10/2014..hh/bb
b.Jam kematian /tt
05/30 jam/menit

1.8 Nomer rekam medik neonatus 054440

BPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa isi no register
1 1
.

Hal 1 dari 17 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

1.9 Kondisi ibu. Jika mati, 1. Hidup 2. Mati, kapan..

kapan
2. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
2.1 Nama neonatus By. Ny Adi Lailatul
Maghfiroh.
2.2 Nama ibu Ny. Adi Lailatul
Maghfiroh.
2.3 Umur ibu 24 tahun
2.4 Pekerjaan ibu
2.5 Pendidikan ibu 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD
3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi/Universitas
9.Tidak tahu
Tn. Hadi
Kusnawan
2.6 Nama bapak ..
2.7 Umur bapak 34
tahun
2.8 Pekerjaan bapak
2.9 Pendidikan bapak 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD
3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi/Universitas
9.Tidak tahu
2.10 Alamat Desa/Kelurahan:Sambopinggir .......
......................
RT/RW:.01/04.....................................
........
Kecamatan:Karangbinangun.............
............................Kabupaten/Kodya:
.........................Lamongan

3. NEONATUS

3 a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat di fasilitas kesehatan ini meliputi
1.Kejadian 2.Tindakan dan 3.Hasil (menurut tanggal dan jam)
A.Saat masuk (dari luar fasilitas kesehatan ini) atau saat lahir jika lahir di fasilitas
kesehatan ini) B.Selama perawatan C.Sebelum kematian

Hal 2 dari 17 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

3 b. KONDISI SAAT LAHIR

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 a.Tanggal kelahiran 27../10/2014..h
b.Jam kelahiran h/bb/tt
06/40
jam/menit
3.2 Tunggal/kembar,berapa jumlahnya 11. Tunggal 2. Kembar,
3.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempuan
. 3. Tidak jelas
3.4 Tempat lahir. 1 1.Ya 2.Tidak
. 1
a.Apakah neonatus lahir difasilitas kesehatan ini? .
b.Jika tidak, 1.Rumah 2.Rumah dukun 3.BPS
lingkari 4.Polindes/Poskesdes 5.Rumah bersalin
jawaban yang 6.Puskesmas non PONED 7,Puskesmas PONED
sesuai 8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas
kesehatan 10.Lainnya:
3.5 Berat lahir 2900 .gram
3.6 Umur gestasi, saat neonatus 36-37..minggu,

1
Hal 3 dari 17 . RMP,April 2010 RAHASIA
 No Kasus

lahir atau .bulan

3.7 Pertumbuhan janin 1.Sesuai masa kehamilan 2. Kecil masa
Kehamilan 3. Besar masa kehamilan
3.8 Kelainan bawaan. Jika ya, lingkari dan jelaskan 1.Ya 2. Tidak
kelainan yang didapatkan ( bisa lebih dari satu)
3.8 a. Kepala a.
b. Punggung b.
c. Mulut dan atau bibir c.
d. Mata d.
e. Telinga e..
f. Saluran pencernaan f.
g. Saluran kencing g.
h. Jantung h.
i. Kaki dan atau tangan i.
j. Down syndrom j.
k. Kelainan kromosom lain k.
l. Kelainan metabolik l.
m. Lainnya......................... m
n.Nama kelainan tersebut diatas n
3.9 Trauma lahir (Jejas pada bayi baru lahir akibat 1.Ya 22. Tidak
proses persalinan).Jika ya, lingkari dan jelaskan .
jejas yang didapatkan ( bisa lebih dari satu)
3.9 a. Kepala a..
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan b..
c. Patah tulang c..
d.Kulit memar/luka d.
e. Lainnya e.
3.10 Lahir dalam keadaan 11.Lahir hidup 2.Lahir mati
Jika lahir mati, isilah 3c,terus ke 4 dst .9.Tidak tahu
sedangkan jika lahir hidup, isilah 3d,4c dst

3c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim
3.11 a. Pada saat ibu masuk ke fasilitas
kesehatan ini,adakah gawat janin 1. Ada 2. Tidak
3.12 Jika ada gawat janin
a. Kapan diketahui 1.Sebelum persalinan 2. Waktu persalinan
b. Jika sebelum persalinan, ............ minggu atau
jelaskan waktu umur gestasi .............bulan
3.13 Janin hidup saat proses persalinan 1.Ya 2. Tidak
3.14 a.Tanda maserasi/mengelupas 1.Ya 2. Tidak
Jika ya, a.Sedikit b. luas tubuh
b. Mengelupas seberapa banyak c. Lebih dari luas tubuh
c.Berbau 1. Ya 2. Tidak

3 d. NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim

3.15 a.Penilaian nafas saat lahir 1.Bernafas 2. Tidak bernafas
b.Jika bernafas, 1.Normal 2.Megap-megap
2
.

Hal 4 dari 17 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

lingkari jawaban yang sesuai 3.Tidak tahu

3.16 Air ketuban tidak jernih atau bercampur mekonium 1.Ya 22. Tidak
3.17 Tonus otot tidak baik 1.Ya 22. Tidak .
3.18 Frekuensi jantung < 100/menit 1.Ya .22. Tidak
3.19 Resusitasi sederhana 11.Ya 2. Tidak .
(Langkah awal) Pemberian
. O2
Jika jawaban ya, Nasal
jelaskan apa
yang dilakukan
.

.

3.20 Resusitasi aktif 1. Ya 22. Tidak

selanjutnya .
.
Jika jawaban ya,
jelaskan apa
yang dilakukan .

3.21 Pelayanan yang didapat:

a.Vit K1 1 Ya
1. 2. Tidak
.1
b.Salep mata 1. Ya 2. Tidak
c.Mandi > 6 jam 1.. Ya 22. Tidak
d.Inisiasi menyusu dini (IMD) 1. Ya .22. Tidak
e.Diselimuti dan diberi topi 1.1 Ya .2. Tidak
f.Perawatan tali pusar 1..1 Ya 2. Tidak
g.Immunisasi 1. . Ya 22. Tidak
Jika mendapat imunisasi, Sebutkan ................................................
.

3e. KONDISI BAYI SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN INI

Tidak diisi jika lahir mati, dilahirkan di fasilitaskesehatan ini dan belum pulang

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim

3.22 Tanggal bayi masuk 27......./10....../2014.......
Jam Hh/bb/tt
06....... : 40....... Jam: menit
3.23 Berat waktu masuk 2900. gram
3.24 Neonatus dirujuk 1. Ya 22. Tidak
Jika jawaban ya, .
1.Polindes/Poskesdes 2BPS 3.Rumah Bersalin
lingkari 4.Dokter umum 5. Puskesmas non PONED
yang merujuk 6. Puskesmas PONED 7.RS tipe D
ke fasilitas 8. RS tipe C 9.RS tipe B 10. RS swasta
kesehatan ini 11.Dokter spesialis 12. Lainnya.
3.25 Alasan bayi dirujuk ..
.
.
.
3.26 Kondisi saat masuk di fasilitas kesehatan ini 11.Hidup 2.Mati
Jika hidup lanjutkan ke pertanyaan2 dibawah ini .
3.27 Gangguan minum 1.Ya 22.Tidak
.2
.
Hal 5 dari 17 RMP,April 2010 RAHASIA
 No Kasus

3.28 Riwayat kejang 1.Ya 2.Tidak

3.29 Kejang pada saat masuk 1.Ya 22.Tidak
3.30 Kulit bayi: .
a.Merah muda 1.Ya 22. Tidak
b.Kebiruan 1.Ya
1 .2.Tidak
c.Pucat 1.Ya
.1 2.Tidak
d.Bernanah 1.Ya
. 22.Tidak
e.Kuning 1.Ya .22.Tidak
3.31 Tangisan bayi 1.Normal 2.Tidak 2 normal. 3.Tidak menangis
Jika jawaban menangis tidak .
normal: 11.Ya 2.Tidak
a.Lemah /merintih 21.Ya 2.Tidak
b.Melengking .
3.32 Gerakan bayi 1. Normal aktif
2. Hanya ada gerakan jika dirangsang,
33. Tidak ada gerakan meski dirangsang,
3.33 Suhu tubuh .37 C

3.34 Gangguan nafas 11.Ya 2.Tidak

Jika ya: .
- Frekuensi nafas < 40/menit 1. Ya 2.Tidak
-Frekuensi nafas > 60/menit 1. Ya 2.Tidak
- Megap-megap 11. Ya 2.Tidak
- Tarikan kuat dinding dada .1. Ya 2.Tidak
- Tidak terdengar udara masuk (dengan stetoskop 1. Ya 2.Tidak
3.35 Frekuensi jantung/ menit 1.Tidak ada 2. < 100 3. 100- 160
4. > 160 9. Tidak diperiksa
3.36 Perfusi jaringan 1. < 3 detik 2. > 3 detik
(capillary refill) 9. Tidak diperiksa
a.Pengembang cairan 1.Ya, sebutkan tanggal &jam
(volume expander) 2.Tidak
b.Vasopressor 1. Ya, sebutkan tanggal &jam .
2. Tidak
3.37 Memerlukan resusitasi 1. Ya 2.
2 Tidak
Jika ya, jelaskankan apa ...
yang dilakukan ......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
.....................................................................
......................................................................
.....................................................................
3.38 Oksigen, jelaskan 11. Ya, berapa liter/menit .1 l/m...............
.2.Tidak
3.39 Pemeriksaan tali pusat 1. Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal, jelaskan:
............................................................................
...........................................................................
3.40 Pemeriksaan perut 1. Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal, jelaskan:
............................................................................

9
Hal 6 dari 17 RMP,April 2010 . RAHASIA
 No Kasus

............................................................................
............................................................................
3.39 Status HIV 1.Positif 2.Negatif 9.Tidak diperiksa
41
3.40 Diagnosis atau resume saat neonatus masuk ke fasilitas ini
42 .k/u lemah, merintih, terpasang O2
Nasal...............................................................................................................
..........................................................................................................................
...

3f. KONDISI TERBURUK DI FASILITAS KESEHATAN INI

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim

Keadaan umum
3.41 Kulit bayi:
a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak
b.Kebiruan 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
cc.Pucat 1.Ya,pada usia ..< 24 jam............ 2.Tidak
.d.Bernanah 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak
e.Kuning 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak

Jika kulit kuning: 1.Muncul pada umur < 24 jam

2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ...
3.42 Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal:
a.Kemerahan pada pangkal 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
b.Kemerahan meluas sampai kulit 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
d.Nanah 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
e.Perdarahan 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
e.Perawatan tali pusar 11.Bersih dan kering 2.Alkohol 3.Yodium
yang tidak normal .povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya.......
3.43 Perawatan tali pusar 1.Tidak ada 22.Bersih dan kering
sebelum sakit 2.Alkohol 3.Yodium
. povidon 4.Salep
antibiotik 5.Lainnya ......
3.44 Menangis 1.Normal 2.Tidak
2 normal
3.Tidak menangis, . pada usia.......
Jika menangis tidak normal:
a.Lemah
a /merintih 1.Ya,pada usia < 24 jam..........
b.Melengking
.. 2.Tidak
1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
3.45 Gerakan bayi 1.Normal aktif
Jika jawaban 22 Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia
2& 3,kapan ..3Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia
3.46 Suhu tubuh a.Ter-rendah C ,pada usia ........................
b.Ter-tinggi C, pada usia........................
3.47 Kejang 1.Ya, pada usia.. . 2. Tidak
3.48 Perdarahan intrakranial 1. Ya,pada usia.. 2 Tidak
2.
9. Tidak tahu ..2
..
3.49 Komplikasi pasca asfiksia 1.Ada
1 2. Tidak
..

Hal 7 dari 17 RMP,April 2010 RAHASIA

 3.58.d

No Kasus

Jika ada, sebutkan perdarahan lambung retensi 4

cc darah
segar
.
.............................................................
3.50 Ubun-ubun 1.
1 Rata 2.
2.
.. Cekung, pada usia .
3. Cembung/membonjol, pada usia
3.51 Mata 11.Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal ..
a.Cekung /cowong 1. Ya, pada usia .. 2.Tidak
b.Bengkak 1. Ya, pada usia .. 2.Tidak
c.Belekan 1.Ya, pada usia .. 2.Tidak
d.Kuning 1.Ya, pada usia .. 2.Tidak
3.52 Mulut bayi
a.Mencucu 1. Ya, pada usia .. 2.Tidak
b.Kebiruan 11. Ya, pada usia BBL..
c.Mengeluarkan air liur terus ..2.Tidak
d.Bercak putih 1. Ya, pada usia .. 2.Tidak
1. Ya, pada usia .. 2.Tidak
3.53 Telinga
a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia .. 22.Tidak
b.Cairan berbau 1. Ya, pada usia .. ..2.Tidak
3.54 Suhu tubuh a.Ter-rendah C ,pada usia .........................
b.Ter-tinggi ... C, pada usia........................
Gangguan pernafasan
3.55 Gangguan nafas 1.Ya 2.Tidak
Jika ya: 1
..
- Frekuensi nafas < 40/menit 11. Ya 2.Tidak
-Frekuensi nafas > 60/menit ..1. Ya 2.Tidak
- Megap-megap 11. Ya 2.Tidak
- Tarikan kuat dinding dada ..1. Ya 2.Tidak
- Tidak terdengar udara masuk (stetoskop) 1. Ya 2.Tidak
3.56 a.Resusitasi waktu dirawat di fasilitas kesehatan ini 11.Ya 1
2.Tidak
..
3.57 b. Jika ya, jelaskan tindakan yang dilakukan.sebutkan tanggal & jam
Tanggal 27-10-2014 jam 05.15 bayi apneu melakukan
resusitasibagging 1x siklus cek nadi karotis negatif nafas
spontan negatif. Lapod dr. Jaga, visite pupil midriasis, dilatasi
maksimal bayi .
..
..................................................................................................................
.......................................................................................................................
..................................................................................................................

......
......
......
....

Hal 8 dari 17 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

3.58 Oksigen 11. Ya 2. Tidak

Jika ya, jelaskan berapa ..1 l / menit nasal mulai lahir
l/menit, cara dan kapan .
saja .

3.59 Memerlukan alat bantu untuk pernafasan 11.Ya 2.Tidak

Jika ya, teruskan ke ..
a.CPAP 1. Ya, pada usia..................................
2.
2 Tidak
-b.Ventilator mekanik 1.
.. Ya,pada usia
2. Tidak
Gangguan kardiovaskuler
3.60 Frekuensi jantung/ menit 1.Tidak ada 2. < 100 3. 100- 160
2
4. > 160 9. Tidak diperiksa
..
3.61 Perfusi jaringan 1. < 3 detik 2. > 3 detik
(capillary refill) 9. Tidak diperiksa

Kondisi terburuk yang didapatkan di fasilitas kesehatan ini (lanjutan)

3.62 Memerlukan pengembang 1.Ya, kapan.
cairan (volume expander) 2. Tidak

3.63 Memerlukan vasopressor 1. Ya,kapan.

2. Tidak

Kondisi terburuk yang didapatkan di fasilitas kesehatan ini (lanjutan)

Perut dan saluran pencernaan
3.64 Gangguan minum 1.Ya, pada usia BBL. 2.
1Tidak
..
3.65 Menyusu/minum 1. Kuat 2. Lemah 3. 3 Tidak bisa
3.66 ASI 1. Ya 2. Tidak ..
2
3.67 Adakah minuman/makanan 1.Ada,pada usia .. 2.Tidak
.. 2
lain yang diberikan selain ASI
..
Jika jawaban ada, sebutkan
3.68 Muntah 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya
a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
b. Warna muntahan hijau 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
c. Muntah lendir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
d. Muntah, jika diberi minum 1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak
3.69 Perut 1. Normal 22.Tidak normal
Jika jawaban tidak normal: ..
a.Kembung 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
bb.Tegang 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
..c. Ada benjolan 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
3.70 Berak:
a.Tidak berak dalam 24 jam pertama 11.Ya 2. Tidak
b.Frekuensi lebih sering dari ..1.Ya, pada usia.. 2.Tidak
biasanya
c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia.. 2.Tidak
d.Lendir 1.Ya, pada usia.. 2.Tidak

Hal 9 dari 17 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

e.Ada darah 1.Ya, pada usia.. 2.Tidak

Ginjal dan saluran kencing
3.71 Kencing:
a.Tidak kencing dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. 2 Tidak
b.Kencing <6x/hari pada umur> 3 hari 1.Ya, pada .. usia..2.Tidak
Infeksi
3.72 a. Infeksi umum/sepsis 1. Ya 2. Tidak
1
b. Infeksi intrakranial 1.
.. Ya 2. Tidak
c. Pneumonia 1. Ya 2. Tidak
d. Enterokolitis nekrotikans /EKN 1 Ya 2.Tidak
3.73 Infeksi superfisial
- Infeksi kulit 1. Ya 2. Tidak
- Infeksi talipusar 1. Ya 2. Tidak
- Infeksi mata 1. Ya 2. Tidak
- Infeksi mulut 1. Ya 2. Tidak
Lainnya
3.74 Morbiditas lain:
a.Perdarahan 11. Ya 2. Tidak
b.Kolestasis ..
1. Ya 2. Tidak
c.Retinopathy of prematurity /ROP 1. Ya 2. Tidak
d. Lainnya ..... ..

3g. DIAGNOSTIK PENUNJANG SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN

No
3.75 a.Hemoglobin Jika diperiksa, 1.Diperiksa
1 2. Tidak diperiksa
b.Hasil terendah/tertinggi ............
.. / ........... g/dl
c.Kapan .27-10-2014
14,8%......................................................
........
3.76 a.Hematokrit,Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
1
b.hasil terendah/tertinggi ../..%
..
c.Kapan ...
3.77 a.Leukosit,Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Hasil terendah/tertinggi /.mm3
c.Kapan .

3.78 a.Trombosit ,Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa

b.Hasil terendah .mm3
c.Kapan .

3.79 a.Skrining perdarahan. 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa

b.Jika diperiksa, sebutkan ................................................................
macam dan hasil tertinggi ................................................................
c.Kapan ................................................................
3.80 Bilirubin.Jika diperiksa, hasil 1. Diperiksa 2.Tidak diperiksa
tertinggi dan kapan
a. total a.,
b. indirek b.,
c. direk c...

3.81 a.Kalsium,Jika diperiksa, 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Hasil terendah .mg/dl
c.Kapan ..

Hal 10 dari 17 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

3.82 a.Natrium,Jika diperiksa, 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa

b.hasil terendah .mg/dl
c.Kapan
3.83 a.Gula darah sewaktu,Jika diperiksa, 1Diperiksa 2.Tidak diperiksa
b.Hasil tertinggi/terendah /.mg/dl
c.Kapan
3.84 a.Albumin Jika diperiksa, 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Hasil terendah /.mg/dl
c.Kapan
3.85 Biakan kuman 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
Jika diperiksa, ..
a.Material dari: ..
b. Hasil ..
c. Sensitifitas ..



3.86 Foto Rontgen 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
Jika ya, jelaskan
a. Macam ...
b. Hasil ...
..
..
3.87 Pencitraan ..
lainnya yang .....
dikerjakan dan ....
hasilnya ....

....
3.88 a.Pungsi lumbal 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Jika diperiksa hasil ..
c.Kapan ..
3.89 a.Pulse oksimetri 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Jika diperiksa, hasil terendah %
c.Kapan ..
3.90 Analisa gas darah /AGD 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
Jika diperiksa, lampirkan hasil

3. h. TINDAKAN LAIN YANG DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI

Beri lingkaran dan jika jawaban ya, jelaskan macamnya dan kapan
3.91 Akses vena 1.Ya,
2.Tidak
3.92 Tranfusi 1.Ya 2. Tidak

3.93 Parenteral nutrisi 1.Ya, 2. Tidak

3.94 Pipa lambung 1.Ya, 2. Tidak

untuk minum
3.95 FototerapIi 1.Ya 2. Tidak

3.96 Tranfusi tukar 1.Ya 2.Tidak

Hal 11 dari 17 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

3.97 Surfaktan 1.Ya 2.Tidak

3.98 Antibiotik 1.Ya 2. Tidak
Jika ya, .
jelaskan macam .
,kapan .
dan lamanya .

3.99 Bedah 1.Ya 2. Tidak

3.100 Lainnya dan kapan ....

4.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

4 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL

No Diisi Tim
Gravida /Partus/Abortus G.....P......A.......

4.2 Asuhan antenatal Jika Ya, teruskan ke 4.3 s/d 4.5 1. Ya 2.Tidak
4.3 Pemberi asuhan antenatal 1. Perawat 2.Bidan 3.Dokter umum
4.Dokter spesialis
4.4 Jumlah asuhan antenatal Trimester I ...kali, II...kali,III....kali
Total: .............................. kali
4.5 Risiko yang ditemukan saat asuhan antenatal
a. Hb < 10g% 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
b. Letak lintang pada usia kehamilan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
> 32 minggu
c. Letak sungsang pada primigravida 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
d. Kehamilan ganda 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
e. Perkiraan janin besar/kecil 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
f. Edema muka/tangan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
g. Tekanan darah S>140, D>90 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
h. Sakit kepala yang tidak hilang 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
i. Penyakit lain ...............................................

No Diisi Tim
Gravida (G) G.....P......A.......
/Partus/Abortus
Partus (P)
Abortus (A)
4.2 Asuhan antenatal Jika Ya, teruskan ke 4.3 s/d 2. Ya 2.Tidak
4.5
4.3 Pemberi asuhan antenatal 2. Perawat 2.Bidan 3.Dokter
umum 4.Dokter spesialis
4.4 Jumlah asuhan antenatal Trimester I ...kali, II...kali,III....kali

Hal 12 dari 17 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

Total: .............................. kali

4.5 Risiko yang ditemukan saat asuhan antenatal
j. Hb < 10g%
k. Letak lintang pada usia kehamilan
> 32 minggu
l. Letak sungsang pada primigravida
m.Kehamilan ganda
n. Perkiraan janin besar/kecil
o. Edema muka/tangan
p. Tekanan darah S>140, D>90
q. Sakit kepala yang tidak hilang
r. Penyakit lain
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
...............................................

4b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

4.6 Keluar air ketuban sebelum mulas 1.Ya, berapa jam........ 2. Tidak

4.7 Partus macet 1.Ya, 2. Tidak

4.8 Perdarahan 1.Tidak ada 2.Plasenta previa
Antepartum 3.Plasenta letak rendah 4. Solusio plasenta
/Intrapartum 9.Tidak jelas
4.9 Pre-eklamsi/Eklamsi 1.Tidak ada 2.Pre-Eklamsia
Pre-eklamsi. Nyeri kepala/ 3.Eklamsia 4.HELPP syndrome
pandangan mata kabur/tekanan darah 9.Tidak jelas
tinggi
Eklamsi dengankejang
4.10 Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak
4.11 Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak
4.12 Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak
4.13 Polihidramnion 1. Ada 2. Tidak ada 3. Tidak jelas
4.14 Oligohidramnion 1. Ada 2.Tidak ada 3 Tidak jelas
4.15 Gangguan mekanik
a.Penekanan tali pusat 1.Tidak ada 2.Prolaps tali pusat
3. Lilitan tali pusat
b.Ruptur uteri 1. Tidak ada 2.Ruptur uteri mengancam
3.Ada ruptur uteri
c.Malpresentasi 1.Tidak ada 2.Occiput posterior 3. Sungsang
4.Letak muka 5.Oblique 6. Presentasi ganda
7.Letak lintang (termasuk presentasi tangan)
d.Distokia bahu 1. Ada 2.Tidak ada
4.16 Kondisi 1.Twin to twin transfusion 2.Perdarahan feto-maternal
janin spesifik 3.Non-immune hydrops 4.Iso-immunisation
4.17 Kondisi 1.Infark plasenta 2.Deposisi fibrin
plasenta spesifik 3.Vasa previa 4.Insersi vilamentosa
5.Lainnya
4.18 Penyakit maternal
a.Infeksi
b. Non infeksi 1.Ada,sebutkan.....................................2.Tid
ak

Hal 13 dari 17 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

1.Ada,sebutkan....................................
2.Tidak
4 c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim

4.19 Lama persalinan 1.Fase laten:.....jam/ .......menit /
2.Fase aktif: ......jam/.......menit /
3.Kala 2:............jam/........menit
/
4.Kala 3:............jam/........menit /
4.20 Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi
5.Embriotomi/dekapitasi 6.Seksio sesaria
4.21 Jika seksio sesaria,jawab 4.19;20;21;21;22 1.Ya 2. Tidak
a.Direncanakan sebelum persalinan 9.Tidak tahu
4.22 b.Dilakukan atas indikasi 1. Ibu 2. Neonatus
3. Atas permintaan orang tua
4.23 c.Bersifat emerjensi 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu
4.24 Jika seksio sesar emerjensi, 1. Sebelum proses persalinan
d.Kapan emerjensi terjadi 2. Setelah proses persalinan
4.25 Penolong persalinan 1. Dukun 2. Keluarga 3.Bidan
(bisa lebih dari 1 pilihan) 4.Dokter 5.SpOG 6.Lainnya,....

5. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU (TERAKHIR)

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.1 Tanggal persalinan terdahulu /../ hh/bb/tt
(terakhir)
5.2 Hasil kehamilan terdahulu 1.Belum pernah hamil
(terakhir): 2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup
3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal
4. Lahir hidup,kurang bulan,masih hidup
5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal
6. Lahir mati 7. Abortus 9. Tidak tahu
a.0-6 hari b.7-28 hari
Jika jawaban 3 atau 5, c.29 hari - < 12 bulan d. > 12 bulan
(lahir hidup, meninggal
Bayi lahir dengan kelainan 1.Ya, sebutkan ........................2.Tidak
bawaan?
5.3 Masalah pada kehamilan terdahulu Jawaban bisa lebih dari satu
(yang terakhir)
a. Pre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan 1.Ya 2. Tidak
mata kabur /tekanan darah tinggi)
b.Eklampsi ( kejang) 1.Ya 2. Tidak
c.Robekan jalan lahir 1.Ya 2. Tidak
d.Janin besar 1.Ya 2. Tidak
k. Operasi sesar 1.Ya 2. Tidak
l. Lainnya

Hal 14 dari 17 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

6. SARANA DAN PRASARANA

Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim

Fasilitas, a.Balon-sungkup neonatus 1.Ada, fungsi baik. 2. Ada,
peralatan atau fungsi tidak baik 3.Tidak ada
bahan yang b.Alat isap lendir neonatus 1.Ada, fungsi baik. 2. Ada,
diperlukan fungsi tidak baik 3.Tidak ada
(termasuk c.Tempat resusitasi yang 1.Ada, fungsi baik. 2. Ada,
berfungsinya) hangat fungsi tidak baik 3.Tidak ada
Tenaga Sumberdaya manusia yang kompeten
kesehatan dalam tata laksana neonatus
(termasuk a.Resusitasi neonatus 1.Ada 2.Tidak ada
berfungsinya b.Manajemen laktasi 1.Ada 2.Tidak ada
petugas) c. Manajemen BBLR 1.Ada 2.Tidak ada
d.Manajemen Terpadu Bayi Muda 1.Ada 2.Tidak ada
e.Emergensi neonatus 1.Ada 2.Tidak ada

7.MASALAH NON MEDIS

Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim

Sistem Logistik (Transportasi, Komunikasi antar 1. Ada 2. Tidak ada
Komunikasi, Akses ( Jarak, fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Budaya, Sosial ekonomi))
Surat pengantar 1. Ada 2. Tidak ada
Administrasi Mengurus Surat Keterangan Tidak 1.Ada kesulitan
Mampu (Askes Gakin) 2. Tidak ada kesulitan
9. Tidak tahu

8.RESUME
1. Keadaan
neonatus ...............................................................................................................................
.................
.............................................................................................................................................
2. Keadaan
ibu .........................................................................................................................................
...
...........................................................................................................................................
3. Proses persalinan
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Hal 15 dari 17 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

9.PENYEBAB KEMATIAN

Selang waktu Extended Kode

terjadinya masalah Wiggles ICD
sampai kematian worth* 10**
Hari Jam Kategori
1. KEMATIAN 0-6 HARI ( &lahir mati)
A. Penyebab utama bayi
.... .. ... .
... ... .

..
B. Penyebab lain bayi : .
..
..
..
..

....
C. Penyebab utama ibu :
... .. ..
.... ..
..
..
..

D. Penyebab lain ibu
.... .. .
..

E. Kondisi bayi lainnya
. .. .... .
..

2. KEMATIAN 7 HARI KEATAS
1.Penyebab langsung
a. . . .. ... .

Penyebab antara
b. . .. ... ..
c. . .. ..
.

Penyebab dasar

Hal 16 dari 17 RMP,April 2010 RAHASIA

 No Kasus

d. .. .. ... .
..
2.Kondisi lain yang berkontribusi namun
tdak berhubungan dengan 1a-d
..
.... .............. ................ ..
..............

* Pengelompokan sebab kematian berdasar kriteria Extended Wigglesworth .
**Untuk rumah sakit jika mampu menggunakan Mortality tabular list ICD 10 Perinatal-neonatal.

10. OTOPSI: Dilakukan Tidak dilakukan

Bila dilakukan, tuliskan garis besar temuan dan kirimkan hasil rincinya
kemudian
..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..

11.FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama

Jabatan

Telepon Fax

Tanggal Tanda tangan:

Hal 17 dari 17 RMP,April 2010 RAHASIA