DATA RUMAH SAKIT / KLINIK PROVIDER

Nama Provider : RSI Nashrul Ummah Lamongan

Alamat : Jl. Merpati No. 62 Sidokumpul

Lamongan

Kota : Lamongan

Propinsi : Jawa Timur

Kode Pos : 62213

Telephone : (0322) 321522, 321427

Fax : (0322) 321427

E-mail : rsinashrulummah@gmail.com

Internet / Web Site : rsinashrulummahlamongan.blogspot.com

Nama Bank : Bank Rakyat Indonesia (BRI)

Cabang : Lamongan

Atas Nama : RSI Nashrul Ummah

No. Rekening : 0041-01-000685-30-7

Catatan : mohon diisi dengan lengkap dan difax ulang ke 021-6257240 (Up. : Dr. ONNA)

PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG

Wisma Eka Jiwa, 8th floor, Jl. Mangga Dua Raya, Jakarta 10730 – Indonesia
Telp : (62-21) 6257808 Fax (62-21) 6257837 www.sinarmaslife.co.id
 DATA CONTACT PERSON KEUANGAN PROVIDER

Nama Provider : RSI Nashrul Ummah Lamongan

Bagian Penagihan / Piutang Klaim Provider :

Nama Contact Person : Lailatun Nikmah, SE

E-mail : rsinashrulummah@gmail.com

No. Handphone : 085646155204

No. Fax : (0322) 321427

No. Telephone : (0322) 321522 ext.106

Bagian Pembayaran / Rekonsile Klaim Provider :

Nama Contact Person : Fauziatul Iffah

E-mail : rsinashrulummah@gmail.com

No. Handphone : 081332657446

No. Fax : (0322) 321427

No. Telephone : (0322) 321522 ext. 116

Catatan:
Mohon diisi dengan lengkap kemudian :
Difax ulang ke : 021-6257240 ( up. Dept. Provider )
Di e-mail ke : onna@sinarmasmsiglife.co.id
provider@sinarmasmsiglife.co.id

PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG

Wisma Eka Jiwa, 8th floor, Jl. Mangga Dua Raya, Jakarta 10730 – Indonesia
Telp : (62-21) 6257808 Fax (62-21) 6257837 www.sinarmaslife.co.id
 DATA CONTACT PERSON MARKETING PROVIDER

Nama Provider : RSI Nashrul Ummah Lamongan

Kepala Marketing Provider :

Nama Contact Person : Maria Ika Irmayanti

E-mail : rsinashrulummah@gmail.com

No. Handphone : 081252457379

No. Fax : (0322) 321427

No. Telephone : (0322) 321522 ext : 119

Staff Marketing Provider :

Nama Contact Person :

E-mail :

No. Handphone :

No. Fax :

No. Telephone : ext :

PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG

Wisma Eka Jiwa, 8th floor, Jl. Mangga Dua Raya, Jakarta 10730 – Indonesia
Telp : (62-21) 6257808 Fax (62-21) 6257837 www.sinarmaslife.co.id
Nama Provider : RSI Nashrul Ummah Lamongan

DATA TEMPAT TIDUR

No KETENAGAAN Jumlah
1 Jumlah Tempat Tidur Dewasa
a. VIP 8
b. Kelas I 6
c. Kelas II 8
d. Kelas III 24
2 Jumlah Tempat Tidur Anak
a. VIP 1
b. Kelas I 4
c. Kelas II 2
d. Kelas III 6

3 Jumlah Temapt Tidur Perinatologi 12

4 Jumlah Tempat Tidur ICU 4
5 Jumlah Temapt Tidur Isolasi 4

TOTAL TEMPAT TIDUR 83

Nama Provider : RSI Nashrul Ummah Lamongan

No Jenis Tarif

PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG

Wisma Eka Jiwa, 8th floor, Jl. Mangga Dua Raya, Jakarta 10730 – Indonesia
Telp : (62-21) 6257808 Fax (62-21) 6257837 www.sinarmaslife.co.id
 1 Dokter Umum Rp. 50.000,-
2 Dokter Spesialis Anak Rp. 55.000,-
3 Dokter Spesialis Obstetri & Ginekologi Rp. 55.000,-
4 Dokter Spesialis Penyakit Dalam Rp. 55.000,-
5 Dokter Spesialis Bedah Rp. 55.000,-
6 Dokter Spesialis Saraf Rp. 55.000,-
7 Dokter Spesialis …………… (lainnya) Rp. 55.000,-
8 Administrasi Rp. 20.000,-

No Jenis Pemeriksaan Gigi Tarif

1 Konsultasi Dokter Gigi Rp. 55.000,-
2 Pencabutan Rp. 99.000,-
3 Penambalan Rp. 190.000,-
4 Scaling Rp. 190.000,-
5 Adontectomy Rp. 1.650. 000,-
6 Orthodontic -
7 Rontgen Gigi -
8 Administrasi Rp. 100.000,-

Nama Provider : RSI Nashrul Ummah Lamongan

PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG

Wisma Eka Jiwa, 8th floor, Jl. Mangga Dua Raya, Jakarta 10730 – Indonesia
Telp : (62-21) 6257808 Fax (62-21) 6257837 www.sinarmaslife.co.id
 DATA KETENAGAAN

No KETENAGAAN Purna Waktu Paruh Waktu Jumlah

1 Medis
a. Dokter Spesialis
- Kesehatan Anak - 3 3
- Obstetri & Ginekologi - 2 2
- Penyakit Dalam - 3 3
- Bedah - 2 2
- Saraf - 1 1
- Paru - 2 2
- Mata - 1 1
b. Dokter Umum - 9 9
c. Dokter Gigi - 2 2
Jumlah Tenaga Medis - 28 28
2Tenaga Kepaerawatan
a. Perawat - 75 75
b. Bidan - 15 15
3Apoteker - 2 2
4Tenaga Laboratorium - 5 5
5Tenaga Radiologi - 2 2
6Tenaga Fisiotherapy - 1 1
7Tenaga Non Medis - 87 87
JUMLAH TENAGA SELURUHNYA - 187 187

Catatan : mohon diisi dengan lengkap dan difax ulang ke 021-6257240 ( Up : Dr. Onna)

KELENGKAPAN DATA PROVIDER BARU

Nama Provider : RSI Nashrul Ummah Lamongan
Alamat : Jl. Merpati No. 62 Sidokumpul Lamongan 52213
No. Telepon : (0322) 321522, 321427

PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG

Wisma Eka Jiwa, 8th floor, Jl. Mangga Dua Raya, Jakarta 10730 – Indonesia
Telp : (62-21) 6257808 Fax (62-21) 6257837 www.sinarmaslife.co.id
Contact Person : ____________________________________
Jenis Produk : Layanan Kesehatan
Tipe : Type D

NO KRITERIA ADA / TIDAK KETERANGAN

1 Izin Operasional
Izin Tetap Depkes / Dinkes ADA / TIDAK
Izin Dokter Penanggung Jawab ADA / TIDAK
Jumlah Dokter Umum ADA / TIDAK
Jumlah Dokter Spesialis ADA / TIDAK
Jumlah Dokter Gigi ADA / TIDAK

2 Discount /Penalti
Discount ADA / TIDAK
Penalti ADA / TIDAK

Media
3 Komunikasi
Fasilitas Telephone siaga penuh 24 jam ADA / TIDAK No : (0322) 321522
Fasilitas Fax siaga penuh 24 jam ADA / TIDAK No : (0322) 321427
Fasilitas E-mail siaga penuh 24 jam ADA / TIDAK rsinashrulummah@gmail.com
Fasilitas Handphone siaga penuh 24 jam ADA / TIDAK No : 08573000166, 081332756600
Fasilitas Mesin EDC Admedika ADA / TIDAK

4 Data
Proposal ADA /TIDAK
Data Provider ADA /TIDAK
Data Contact Person ADA /TIDAK
Data Contact Person Keuangan ADA /TIDAK
Data Tarif ( Rekap ) ADA /TIDAK
Data Format Tagihan Klaim ADA /TIDAK
Data Format Reconcile Tagihan ADA /TIDAK

5 Lokasi Strategi dan mudah dijangkau

Peta Lokasi ADA / TIDAK

6 Mempunyai Layanan Diagnostik

Mempunyai Laboratorium ADA / TIDAK
Mempunyai Rontgen ADA / TIDAK
Mempunyai Layanan Diagnostik canggih ( MRI / USG ) ADA / TIDAK

7 Tarif
Buku Tarif Dokter ADA / TIDAK
Buku Tarif Tindakan ADA / TIDAK
Buku Tarif Obat-obatan ADA / TIDAK

PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG

Wisma Eka Jiwa, 8th floor, Jl. Mangga Dua Raya, Jakarta 10730 – Indonesia
Telp : (62-21) 6257808 Fax (62-21) 6257837 www.sinarmaslife.co.id
 CONTACT PERSON RUMAH SAKIT / KLINIK PROVIDER

No Jenis Nama No. Handp No. Telepon Extention No. Fax E-mail
1 Direktur Utama Dr. Muwardi Romli, 082140098740 (0322) 321522 103 (03220 321427 muwardiromlimubarok@gmail.com
Sp.B.,M.Kes
2 Direktur Keuangan Dr. Suhartono 085655110399 (0322) 321522 119 (03220 321427 rsinashrulummah@gmail.com
3 Manager Humas / Maria Ika Irmayanti 081252457379 (0322) 321522 119 (03220 321427 rsinashrulummah@gmail.com
marketing
4 Contact Person (0322) 321522 (03220 321427 rsinashrulummah@gmail.com
5 Bagian Pendaftaran Rawat Miftahul Hasanatun 085748879657 (0322) 321522 116 (03220 321427 rsinashrulummah@gmail.com
Inap
6 Bagian Pendaftaran Rawat Miftahul Hasanatun 085748879657 (0322) 321522 116 (03220 321427 rsinashrulummah@gmail.com
Jalan
7 Bagian Penagihan Klaim Lailatun Nikmah 085646155204 (0322) 321522 106 (03220 321427 rsinashrulummah@gmail.com
8 Bagian Rekonseiliasi Fauziatul Iffah 081332657446 (0322) 321522 116 (03220 321427 rsinashrulummah@gmail.com
Klaim

Catatan : mohon diisi dengan lengkap dan difax ulang ke 021-6257240 (Up. : Dr. ONNA)

PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG

Wisma Eka Jiwa, 8th floor, Jl. Mangga Dua Raya, Jakarta 10730 – Indonesia
Telp : (62-21) 6257808 Fax (62-21) 6257837 www.sinarmaslife.co.id
Nama Provider : RSI Nashrul Ummah Lamongan

DAFTAR TARIF KAMAR RUMAH SAKIT

No Jenis Rawat Inap Dewasa Rawat Jalan Anak Isolasi ICU ICCU Partus Normal Sectio Caesar
1 Kelas IA Rp. 250.000,-/hari Rp. 75.000,- Rp. 125.000,-/hari Rp. 250.000,-/hari - Rp. 5.400.000,- Rp. 13.000.000,-
2 Kelas 1B Rp. 200.000,-/hari Rp. 65.000,- Rp. 125.000,-/hari Rp. 250.000,-/hari Rp. 4.800.000,- Rp. 11.700.000,-
3 Kelas 1C Rp. 150.000,-/hari Rp. 60.000,- Rp. 125.000,-/hari Rp. 250.000,-/hari Rp. 4.200.000,- Rp. 10.400.000,-
4 Kelas II Rp. 100.000,-/hari Rp. 55.000,- Rp. 125.000,-/hari Rp. 250.000,-/hari Rp. 3.600.000,- Rp. 9.100.000,-
5 Kelas III Rp. 75.999,-/hari Rp. 50.000,- Rp. 125.000,-/hari Rp. 250.000,-/hari Rp. 3.000.000,- Rp. 7.800.888,-
6 Kelas Utama - - - - - - -
7 Kelas VIP A Rp. 450.000,-/hari Rp. 150.000,- Rp. 125.000,-/hari Rp. 250.000,-/hari Rp. 6.000.000,- Rp. 14.300.000,-
8 Kelas VIP B Rp. 350.000, /hari- Rp. 125.000,- Rp. 125.000,-/hari Rp. 250.000,-/hari Rp. 6.600.000,- Rp. 15.600.000,-
8 Kelas VVIP Rp. 600.000,-/hari Rp. 175.000,- Rp. 125.000,-/hari Rp. 250.000,-/hari Rp. 7.200.000,- Rp. 16.900.000,-

No Jenis Tarif
1 Dokter Umum Rp. 50.000,-
2 Dokter Spesialis Rp. 55.000,-
3 Karcis Rp. 20.000,-

Catatan : mohon diisi dengan lengkap dan difax ulang ke 021-6257240 (Up. : Dr. ONNA)

PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG

Wisma Eka Jiwa, 8th floor, Jl. Mangga Dua Raya, Jakarta 10730 – Indonesia
Telp : (62-21) 6257808 Fax (62-21) 6257837 www.sinarmaslife.co.id
PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG
Wisma Eka Jiwa, 8th floor, Jl. Mangga Dua Raya, Jakarta 10730 – Indonesia
Telp : (62-21) 6257808 Fax (62-21) 6257837 www.sinarmaslife.co.id