PENYULUHAN PENGGUNAAN HELMET ORTHOSIS

UNTUK SINDROM KEPALA DATAR PADA BAYI

DI PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK BARAT

PKM – PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Diusulkan oleh :

Dinda Manowitri (P17127019006)/ Prodi D4 Ortotik Prostetik (2019)

Melissa Kumalatri Wirawan (P17127019011)/ Prodi D4 Ortotik Prostetik (2019)
Aristyo Raja Leksono (P17127019002)/ Prodi D4 Ortotik Prostetik (2019)
Siti Haniyah (P17127020018)/ Prodi D4 Ortotik Prostetik (2020)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN JAKARTA I

JAKARTA SELATAN
2021/2022
 ii

PENGESAHAN PROPOSAL PKM – PENGABDIAN KEPADA

MASYARAKAT

Judul Kegiatan : Penyuluhan Penggunaan Helmet Orthosis

untuk Sindrom Kepala Datar pada Bayi
Bidang Kegiatan : PKM- Pengabdian Masyarakat
Ketua Kelompok
Nama Lengkap : Dinda Manowitri
NIM : P17127019006
Alamat Rumah : Perumahan Pamulang Elok Blok J2 No.16
RT.03/RW.014, Kel. Pondok Petir,
Kec. Bojongsari, Kota Depok, Jawa Barat
Kode pos : 16517
No.Telepon /HP : 082226286377
Alamat E-mail : dindamanowitri@gmail.com
Anggota Kelompok : - Melissa Kumalatri Wirawan
- Aristyo Raja Leksono
- Siti Haniyah
Dosen Pendamping
Nama Lengkap dengan Gelar : 1. Agusni Karma, SKM, M.Si
2. Linda Rahmawati, S.Tr.OP
NIDN/NIP : 1. 4008086802/196808081994032005
2. -/199312172019022002
Alamat Rumah : 1. Dukuh V. Penggilingan Baru No.26
Rt.001/ Rw.004,
Kel. Dukuh, Kec. Kramatjati,
Jakarta Timur
2. Telaga Kahuripan, Candraloka, Blok CC2
No.4, Parung - Bogor
No. Telepon / HP : 1. 0857 1870 8682
2. 0813 6904 1011
Rencana Biaya Kegiatan Total : Rp. 3.000.000
Rencana Jangka Waktu Pelaksanaan : 3 bulan

Jakarta, 10 Juni 2022

 iii

Menyetujui

Ketua Jurusan Ketua Kelompok

Prodi D-IV Ortotik Prostetik

Dinda Manowitri
NIM. 17127019006

Direktur
Poltekkes Kemenkes Jakarta I

Drg. Ita Astit Karmawati, MARS

NIP. 196405091988032002

Dosen Pendamping I Dosen Pendamping II

Agusni Karma, SKM, M.Si Linda Rahmawati, S.Tr.OP

NIP. 196808081994032005 NIP. 199312172019022002
 iv

DAFTAR ISI

PENGESAHAN PROPOSAL PKM – PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT ....... ii

DAFTAR ISI...................................................................................................................... iv
ABSTRAK .......................................................................................................................... v
BAB I .................................................................................................................................. 1
PENDAHULUAN .............................................................................................................. 1
1.1 Latar Belakang .......................................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah ..................................................................................................... 3
1.3 Tujuan ....................................................................................................................... 3
1.5 Manfaat ..................................................................................................................... 4
1.6 Khalayak Sasaran ...................................................................................................... 4
BAB II................................................................................................................................. 5
GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN....................................................... 5
BAB III ............................................................................................................................... 6
METODE PELAKSANAAN ............................................................................................. 6
3.1 Tahap Persiapan .................................................................................................. 6
3.2 Tahap Pelaksanaan .............................................................................................. 6
3.3 Tahap Evaluasi .................................................................................................... 6
BAB IV ............................................................................................................................... 7
POTENSI HASIL IMPLEMENTASI PROGRAM ............................................................ 7
4.1 Prediksi Kinerja Program .................................................................................... 7
4.2 Perencanaan Upaya Berkelanjutan...................................................................... 7
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................................... 8
LAMPIRAN........................................................................................................................ 9
Lampiran 1. Biodata ketua, anggota kelompok, dan dosen pembimbing ....................... 9
1. Biodata Dosen Pembimbing...................................................................................... 13
Lampiran 2. Surat Pernyataan Bebas Plagiarisme dan Gagasan Belum Pernah
Diikutsertakan dalam Kegiatan Sebelumnya .................................................................... 16
SURAT PERNYATAAN KETUA TIM KELOMPOK ............................................... 16
 v

ABSTRAK

Sindrom Kepala Datar ialah kelainan dari bentuk kepala yang biasanya
dapat dijumpai pada bayi berumur 3-18 bulan. Terjadinya Sindrom ini
dikarenakannya posisi tidur dari bayi yang selalu pada satu posisi telentang dan juga
dapat berasal saat masa kelahiran sang bayi. Tujuan dari proposal ini adalah untuk
memberikan penyuluhan dasar tentang pencegahan Sindrom Kepala Datar pada
Bayi menggunakan intervensi rehabilitasi : helmet orthosis. Metode yang akan
dilakukan adalah pencegahan dan penanganan secara dini menggunakan helmet
orthosis pada bayi umur 3-18 bulan di Puskemas Kecamatan Cilandak Barat,
Jakarta Selatan. Potensi hasil implementasi dari penyuluhan Sindrom Kepala Datar
ini dapat memberikan pengetahuan lebih mengenai Sindrom Kepala Datar dan
memperkenalkan helmet orthosis sebagai pengobatan dini untuk Sindrom Kepala
Datar. Sasaran program pengabdian masyarakat ini adalah ibu hamil dan ibu dengan
bayi berumur 3-18 bulan di Puskesmas Kecamatan Cilandak Barat.
Kata Kunci : Sindrom Kepala Datar, Helmet Orthosis, Bayi
 vi

ABSTRACT

Flat Head Syndrome is a disorder of the shape of the head that can usually
be found in infants aged 3-18 months. The occurrence of this syndrome is due to
the sleeping position of the baby who is always in a supine position and can also
originate during the birth of the baby. The purpose of this proposal is to provide
basic education about preventing flat head syndrome in infants using a
rehabilitation intervention: helmet orthosis. The method that will be carried out is
prevention and early treatment using a helmet orthosis for infants aged 3-18 months
at the Public Health Center, Cilandak Barat District, South Jakarta. The potential
results of the implementation of Flat Head Syndrome counseling can provide more
knowledge about Flat Head Syndrome and introduce helmet orthosis as an early
treatment for Flat Head Syndrome. The target of this community service program
is pregnant women and mothers with babies aged 3-18 months at the West Cilandak
District Health Center.
Keywords: Flat Head Syndrome, Helmet Orthosis, Infant
 1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Menurut para ahli terjadinya Sindrom Kepala Datar sendiri berasal dari
posisi tidur telentang yang dianggap paling aman untuk menghindari angka
kematian, posisi bayi saat di uterus (rahim) membuat angka 20% hingga 50%
populasi bayi di United States. Mengenai dampaknya yang cukup besar pada United
Stated tak luput pada Indonesia pun akan terjadinya hal yang sama jika pencegahan
tidak dilakukan sedari dini.
Proses kembalinya kelainan pada bentuk tulang tempurung kepala pada bayi
dapat memakan waktu selama enam minggu setelah masa kelahiran jika dilakukan
penanganan secara cepat oleh multidisiplin tim yang bertugas. Penanganan tersebut
pun harus diimbangi dengan konservatif penanganan karena memiliki tingkat ke-
efektifan yang tinggi untuk tujuan mengoreksi bentuk kelainan pada tulang
tempurung kepala bayi (Clarren et al,. 1981). Penanganan secara konservatif ini
sudah banyak dilakukan oleh negara Singapura, HongKong, dan negara-negara di
benua Eropa dan Amerika.
Berdasarkan data dari Kementerian Dalam Negeri Kependudukan dan
Pencatatan Sipil pergerakan data statistik kependudukan di Indonesia pada
November 2020 tercatat 170.278 kelahiran bayi. Angka kejadian terjadinya
sindrom kepala datar pada bayi cukup sering yaitu 1 dari 5 bayi angka kelahiran
(dr. Rosary Sp.A, Spesialis Anak, RS Pondok Indah). Seperti yang diketahui bentuk
kepala bayi normal adalah bulat merata. Tidak ada bagian yang lebih menonjol atau
lebih ke dalam. Sindrom Kepala Datar memiliki pengertian keadaan dimana kepala
seorang bayi tersebut pada keadaan datar di bagian belakang atau pada satu sisi saja.
Penyebab paling sering hal ini terjadi karena posisi tidur bayi telentang atau
menoleh ke salah satu sisi dalam waktu yang cukup lama.
Melihat permasalahan dari dampak kurangnya edukasi mengenai Sindrom
Kepala Datar pada Masyarakat Indonesia, kami merasa perlu untuk mengadakan
program edukasi kepada masyarakat khususnya para Ibu dan calon Ibu melalui
program penyuluhan mengenai pencegahan pada ibu yang sedang hamil dan
penanganan kepada ibu yang memiliki bayi dengan sindrom kepala datar di daerah
Jakarta Selatan yaitu Kecamatan Cilandak. Kami berharap program ini dapat
mengurangi angka Sindrom Kepala Datar.
Penanganan secara konservatif menggunakan Helmet Orthosis ini efektif
untuk bayi dengan umur 3-18 bulan yang dikembangkan oleh Dr. Clarren pada
tahun 1979 di United Stated. Paparan tersebut di dukung karena adanya bagian
fontanels yang pada bayi masih belum mengeras sehingga bentuk kepala dari bayi
 2

akan dapat berubah-ubah. Namun, intervensi tersebut dapat disesuaikan dengan

umur dari bayi saat terdiagnosis Sindrom Kepala Datar sehingga penanganan yang
akan dilakukan pun disesuaikan.
 3

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, maka permasalahan yang dapat difokuskan
adalah :
1. Apakah masyarakat di Puskesmas Kecamatan Cilandak Barat mengetahui
tentang Sindrom Kepala Datar?
2. Bagaimana cara mencegah dan menangani Sindrom Kepala Datar?
3. Mengapa penggunaan helmet sangat penting untuk Sindrom Kepala Datar?

1.3 Tujuan
Tujuan Umum
1. Memberikan edukasi kepada masyarakat mengenai pengertian Sindrom
Kepala Datar sehingga masyarakat sadar pentingnya mengetahui
Sindrom Kepala Datar pada bayi.
2. Memberikan edukasi kepada masyarakat mengenai faktor penyebab
Sindrom Kepala Datar sehingga masyarakat bisa membedakan dan
dapat mengetahui cara penanganan yang benar berdasarkan faktor yang
bisa menyebabkan Sindrom Kepala Datar pada bayi.
3. Memberikan edukasi kepada masyarakat bagaimana penggunaan
Helmet Orthosis dapat mengurangi Sindrom Kepala Datar.
4. Meningkatkan kepedulian mahasiswa Ortotik Prostetik Poltekkes
Kemenkes Jakarta I dalam mengatasi Sindrom Kepala Datar sehingga
mahasiswa lebih memiliki kemampuan dalam hal tersebut.

Tujuan Khusus
1. Meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang Sindrom Kepala Datar.
2. Meningkatan kesadaran di dalam masyarakat pentingnya penanganan
dini tentang Sindrom Kepala Datar.
3. Meningkatkan kemampuan mahasiswa Ortotik Prostetik Poltekkes
Kemenkes Jakarta I dalam mengatasi Sindrom Kepala Datar.
4. Mencegah terjadinya Kepala Datar pada bayi dengan memberikan
edukasi kepada masyarakat akan hal tersebut.
5. Mempromosikan alat bantu Ortotik Prostetik yaitu helmet untuk
Sindrom Kepala Datar

1.4 Output
1. Meningkatnya pengetahuan masyarakat terkait penanganan Sindrom
Kepala Datar.
2. Kesadaran para Ibu akan pencegahan dini Sindrom Kepala Datar pada
bayi dan penanganan dengan cepat segera setelah melahirkan pada
Sindrom Kepala Datar pada bayi.
 4

1.5 Manfaat
Setelah melakukan penyuluhan, kami berharap :
1. Meningkatkan pengetahuan dan kesadaran masyarakat mengenai
Sindrom kepala Datar.
2. Masyarakat dapat mengetahui faktor penyebab Sindrom Kepala Datar.
3. Mengetahui cara mendeteksi Sindrom Kepala Datar.
4. Mengetahui dan memahami pencegahan dan penanganan Sindrom
Kepala Datar.
5. Sarana edukasi untuk para mahasiswa prodi D4 Ortotik Prostetik
Poltekkes Kemenkes Jakarta I dan mengaplikasikan ilmu yang telah
didapat untuk memberikan paparan penanganan secara preventif.

1.6 Khalayak Sasaran

Seluruh Ibu hamil dan Ibu yang memiliki anak bayi pada wilayah
Puskesmas Kecamatan Cilandak Barat.
 5

BAB II

GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

Daerah yang akan menjadi penyuluhan kami adalah Puskesmas Kecamatan

Cilandak. Puskesmas Kecamatan Cilandak berada di Jl. Komplek BNI 1946
RT.05/RW.04 Kelurahan Cilandak Barat. Kecamatan Cilandak merupakan
pecahan wilayah dari Kecamatan Kebayoran Baru pada tahun 1974 pada awalnya
Daerah Cilandak dibagi atas 2 Kelurahan menjadi Kelurahan Cipete Selatan dan
Kelurahan Gandaria Selatan yang kemudian pada tahun 1977 Daerah Cilandak
kembali di besarkan menjadi Desa Cilandak Barat dan Desa Cilandak Timur.
Menurut Gubernur DKI Jakarta No.1815 tahun 1989 luas Kecamatan
Cilandak adalah 18,20 Km2. Wilayah Kecamatan Cilandak termasuk dalam daerah
perbukitan rendah dengan tingkat kemiringan 0,25% dengan ketinggian tanah rata-
rata 5 hingga 50 m2 diatas permukaan laut. Daerah ini beriklim panas dengan suhu
27 (derajat celcius) pertahun dengan tingkat kelembapan antara 80-90%. Pada tahun
2018, Kecamatan Cilandak Barat memiliki jumlah jiwa sebanyak 62.369 yang
dibagi menjadi 30.861 laki-laki dan 31.508 perempuan dengan rasio jenis kelamin
98 dan 19.177 kepala keluarga.
Sasaran kegiatan pegabdian masyarakat ini adalah ibu hamil dan ibu yang
memiliki anak berusia 3-18 bulan. Jumlah kelahiran pada Kelurahan Cilandak Barat
ialah 581 jiwa dengan kelamin perempuan dan laki-laki (Kasie Kependudukan,
2020). Dengan banyaknya angka kelahiran pada wilayah ini ada kemungkinan
kurangnya informasi mengenai Sindrom Kepala Datar. Maka dari itu kami merasa
perlu adanya penyelesaian masalah Sindrom Kepala Datar yang mungkin terjadi
kepada calon bayi dan bayi umur 3-18 bulan di Kecamatan Cilandak Barat dengan
membentuk program penyuluhan pencegahan pada ibu yang sedang hamil dan
penanganan kepada ibu yang memiliki bayi dengan Sindrom Kepala Datar.
 6

BAB III

METODE PELAKSANAAN

Melalui program penyuluhan mengenai pencegahan pada ibu yang sedang

hamil dan penanganan kepada ibu yang memiliki bayi dengan sindrom kepala datar
ini dicarikan solusi bagi permasalahan yang telah dirumuskan di atas. Pendekatan
pada program ini adalah pemberdayaan dengan langkah-langkah yang akan
dilakukan sebagai berikut: tahap persiapan, tahap pelaksanaan, dan tahap evaluasi.
Metode pelaksanaan program yang akan dilakukan adalah penyuluhan edukasi
pencegahan dan penanganan di Puskesmas Kecamatan Cilandak Barat.
3.1 Tahap Persiapan
Tahap persiapan dilakukan dengan memulai koordinasi dengan
Puskesmas Kecamatan Cilandak Barat. Koordinasi akan dijelaskan
pentingnya keterlibatan dan dukungan masyarakat dalam pencegahan pada
ibu yang sedang hamil dan penanganan kepada ibu yang memiliki bayi
dengan Sindrom Kepala Datar. Pada tahap persiapan ini menjelaskan
kepada Petugas Puskesmas bentuk kegiatan yang akan dilakukan yaitu
program penyuluhan mengenai Sindrom Kepala Datar sebagai pencegahan
pada ibu yang sedang hamil dan penanganan kepada ibu yang memiliki bayi
dengan Sindrom Kepala Datar. Selanjutnya tim pengabdian juga akan
menjelaskan apa saja kegiatan yang akan dilakukan, struktur organisasi, dan
tugas dari masing-masing tim pengabdian.
Setelah mencapai kesepakatan, tim pengabdian bersama petugas
Puskemas Kecamatan Cilandak Barat akan mengidentifikasi dan mendata
Ibu hamil dan Ibu dengan bayi umur 3-18 bulan untuk di ikut sertakan dalam
program penyuluhan Sindrom Kepala Datar.
3.2 Tahap Pelaksanaan
Tim Pengabdian menyusun rencana kegiatan yang akan dilakukan
bersama Petugas Puskemas Kecamatan Cilandak Barat meliputi waktu
kegiatan dimulai dan berakhir bentuk kegiatan, penanggung jawab yang
mengkoordinir, lamanya waktu program, media dan metode yang
digunakan, lokasi pelaksaan program, pembicaranya, dan narasumber yang
akan diundang.
Pelaksaan program penyuluhan mengenai Sindrom Kepala Datar
meliputi pencegahan pada ibu yang sedang hamil dan penanganan kepada
ibu yang memiliki bayi dengan Sindrom Kepala Datar. Metode pelaksaan
menggunakan metode ceramah, diskusi, LCD, tanya jawab, dan skrining.
3.3 Tahap Evaluasi
Melakukan wawancara dengan sasaran masyarakat mengenai
tingkat pengetahuan masyarakat terhadap Sindrom Kepala Datar.
 7

BAB IV

POTENSI HASIL IMPLEMENTASI PROGRAM

4.1 Prediksi Kinerja Program

No. Kegiatan Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3

1. Pertemuan dan Koordinasi dengan

Puskesmas Kecamatan Cilandak Barat.

2. Mengidentifikasi dan mendata Ibu hamil dan

Ibu dengan bayi umur 3-18 bulan

3. Penjelasan mengenai Sindrom Kepala Datar

4. Penjelasan mengenai penggunakan Helmet

Orthosis untuk membantu menghilangkan
kelainan bentuk pada tulang tempurung
kepala bayi

5. Melakukan evaluasi berupa wawancara

4.2 Perencanaan Upaya Berkelanjutan

No. Jenis Pengeluaran Biaya Presentase

1 Honor Narasumber Rp. 600.000 20%

2 Transportasi kunjungan Rp. 300.000 10%

3 Bahan Habis Pakai

a. Souvenir Rp. 300.000 10%
b. Konsumsi Rp. 1.200.000 40%
c. ATK Rp. 300.000 10%

4 Cetak Proposal, poster dan laporan Rp. 300.000 10%

Jumlah Rp. 3.000.000 100%

 8

DAFTAR PUSTAKA

1. Eaton, Warren & Pirlog, Ioana. (2015). Infant Flat Head Syndrome:
Unexpectedly Common, Early Appearing, and Multi-National. Society for
Research in Child Developtment, 2015. DOI : 273692592. 1 pages.
2. Renz-Polster, Herbert, and Freia De Bock. “Deformational plagiocephaly:
The case for an evolutionary mismatch.” Evolution, medicine, and public
health vol. 2018,1 180-185. 8 Aug. 2018, doi:10.1093/emph/eoy019
3. Ita, MI., Rizvi, MB., 2022. A source of information. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022. pp. 1-10.
4. Koordinator Statistik Kecamatan Cilandak, 2020, Kecamatan Cilandak
Dalam Angka 2020, Jakarta : BPS Kota Jakarta Selatan.
5. CNN Indonesia, 2018, Mengenal Sindrom Kepala Datar yang Diidap Anak
Chrissy Teigen.https://www.cnnindonesia.com/gaya-
hidup/20181206115239-255-351570/mengenal-sindrom-kepala-datar-
yang-diidap-anak-chrissy-teigen, accessed on June 02, 2022.
6. Jung, Bok Ki, and In Sik Yun. “Diagnosis and treatment of positional
plagiocephaly.” Archives of craniofacial surgery vol. 21,2 (2020): 80-86.
doi:10.7181/acfs.2020.00059
 9

LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata ketua, anggota kelompok, dan dosen pembimbing

1. Biodata Ketua
A.Identitas Diri
1. Nama Lengkap : Dinda Manowitri
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Program Studi : D4 Ortotik Prostetik
4. NIM : P17127019006
5. Tempat Tanggal Lahir : Malang, 18 Oktober 2000
6. Alamat E-mail : dindamanowitri@gmail.com
7. Nomor Telepon / HP : 082226286377
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang sedang / pernah diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Waktu dan
Kegiatan Tempat

1. MPM Anggota 2019-2021

2. Panitia seminar nasional Ortotik Prostetik Seksi Admin 2020-2021

3 Panitia seminar Nasional Ortotik Prostetik Seksi Acara 2021-2022

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberian Tahun
Penghargaan

1. Juara Harapan 1 Vlog NHPEO NHPEO 2020-2021

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di
kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya
sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi
salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-M
Jakarta, 10 Juni 2022

Ketua Tim

(Dinda Manowitri)
 10

2. Biodata Anggota 1
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap : Melissa Kumalatri Wirawan
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Program Studi : D4 Ortotik Prostetik
4. NIM : P17127019011
5. Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 01 Mei 2001
6. Alamat E-mail : Melissawirawan28@gmail.com
7. Nomor Telepon / HP : 089601000731

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang sedang / pernah diikuti

No Jenis Kegiatan Status Dalam Waktu dan
Kegiatan Tempat

1. HIMA Ortotik Prostetik Seksi Kesehatan 2019-2020

2. HIMA Ortotik Prostetik Wakil Ketua 2020-2021

3 Panitia Seminar Nasional Ortotik Prostetik Bendahara 2020-2021

4 PKKMB Ketua Pelaksana 2020-2021

5 Panitia Seminar Nasional Ortotik Prostetik Bendahara 2021-2022

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberian Tahun
Penghargaan

1. Juara Harapan 1 Vlog NHPEO NHPEO 2020-2021

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan PKM-M

Jakarta, 10 Juni 2022

Anggota Tim
 11

3. Biodata Anggota 2
A. Identitas Diri
1.Nama Lengkap : Aristyo Raja Leksono
2. Jenis Kelamin : Laki - Laki
3. Program Studi : D4 Ortotik Prostetik
4. NIM : P17127019002
5. Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 27 Juli 2001
6. Alamat E-mail : aristyo.raja@gmail.com
7. Nomor Telepon / HP : 082185474377

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang sedang / pernah diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Waktu dan
Kegiatan Tempat

1. HIMA Ortotik Prostetik Anggota 2019-2020

2. HIMA Ortotik Prostetik Ketua Divisi 2020-2021

3 English Club Anggota 2019-2020

4 English Club Ketua 2020-2021

5 Panitia seminar nasional Ortotik Informasi 2021-2022

Prostetik Teknologi (IT)

C. Penghargaan yang pernah diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberian Tahun
Penghargaan

1. - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan PKM-M
Jakarta, 10 Juni 2022

Anggota Tim
 12

4. Biodata anggota 3
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap : Siti Haniyah
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Program Studi : D4 Ortotik Prostetik
4. NIM : P17127020018
5. Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 28 April 2002
6. Alamat E-mail : sitihaniyah89@gmail.com
7. Nomor Telepon / HP : 087780830960

B. Kegiatan kemahasiswaan yang sedang / pernah diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Waktu dan
Kegiatan Tempat

1. HIMA Ortotik Prostetik Anggota 2020-2021

2. HIMA Ortotik Prostetik Wakil Ketua 2021-2022

C. penghargaan yang pernah diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberian Tahun
Penghargaan

1. - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan PKM-M

Jakarta, 10 Juni 2022

Anggota Tim

(Siti Haniyah)
 13

1. Biodata Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. NIP/NIDN
4. Tempat Tanggal Lahir
5. Alamat E-mail
6. Nomor Telepon / HP
: Agusni Karma, SKM, M.Si
: Perempuan
: 4008086802/196808081994032005
: Ujung Pandang, 08 Agustus 1968
: agusnikarma@gmail.com
: 085718708682

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status Dalam Waktu dan
Kegiatan Tempat
1 Orientasi Pengenala Mahasiswa Panitia 2019-2020
Baru
2 Seminar Nasional Mahasiswa panitia 2020-2021
Jurusan Ortotik Prostetik

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Tahun

Penghargaan

1 Dosen Berprestasi Poltekkes 2013

Kemenkes Jakarta
I

2 Peneliti terbaik II BPPKSDM 2015

3 Appreciation for Cooperation and Nippon 2009 – 2018

Collaboration with The Nippon Foundation &
Foundation and Exceed Exceed

4. The Best Poster International Poltekkes 2017

Kemenkes
Manado

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian
hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi
salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-M
 14

Jakarta, 10 Juni 2022

Dosen Pembimbing I

Agusni Karma, SKM, M.Si

 15

2. Biodata Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. NIP
4. Tempat Tanggal Lahir
5. Alamat E-mail
6. Nomor Telepon / HP
: Linda Rahmawati, S.Tr.OP
: Perempuan
: 199312172019022002
: Metro, 17 -12- 1993
: linda.rah@jspo.ac.id
: 081369041011

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No. jenis kegiatan status dalam kegiatan waktu dan tempat

1 Orientasi Pengenala Panitia

Mahasiswa Baru 2019 - 2020

2 Seminar Nasional Mahasiswa Panitia

Jurusan Ortotik Prostetik 2020 - 2021

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Tahun

Penghargaan

1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-M

Jakarta, 10 Juni 2022

Dosen Pembimbing II

Linda Rahmawati, S.Tr.OP

 16

Lampiran 2. Surat Pernyataan Bebas Plagiarisme dan Gagasan Belum

Pernah Diikutsertakan dalam Kegiatan Sebelumnya

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM KELOMPOK

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Dinda Manowitri

NIM : P17127019006

Program Studi : D4 – Ortotik Prostetik

Jurusan : Ortotik Prostetik

Angkatan : 2019

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM – M saya dengan judul

Penyuluhan Penggunaan Helmet Orthosis untuk Sindrom Kepala Datar pada Bayi
PKM – Pengabdian Masyarakat yang diusulkan untuk tahun anggaran 2021/2022
adalah asli karya kami, bebas plagiarisme dan gagasan belum pernah diikutsertakan
dalam kompetisi sebelumnya. Bilamana di kemudian hari ditemukan
ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia didiskualifikasi dari
kompetisi ini.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Jakarta, 10 Juni 2022

Ketua Kelompok

Dinda Manowitri
NIM. P17127019006