Pengajuan Survei Tanggul Kirim

APLIKASI SURVEY PUSKESMAS
KOMISI AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BERKAS PERMOHONAN SURVEY AKREDITASI
PUSKESMAS TANGGUL - DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JEMBER
2015
I. PENGANTAR
Sebagai kelengkapan permohonan penilaian akreditasi agar diisi formulir
aplikasi sesuai dengan keadaan nyata yang terkini.
II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Penetapan keputusan akreditasi puskesmas adalah:
1. Tidak terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II < 75% dan Bab IV, V,
VII < 60% ; Bab III, VI, VIII, IX <20%
2. Terakreditasi dasar: jika pencapaian nilai Bab I,II > 75% dan Bab IV, V,
VII > 60% ; Bab III, VI, VIII, IX > 20%
3. Terakreditasi madya: jika pencapaian nilai Bab I,II, IV, V, ≥ 75% dan
Bab VII, VIII ≥ 60% ; Bab III, VI, IX ≥ 20%
4. Terakreditasi utama: jika pencapaian nilai Bab I,II, IV, V, VII, VIII ≥
80% dan Bab III, VI, IX ≥ 60%
5. Terakreditasi paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 80%
Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor dikirim kepada komisi

akreditasi fasilitas kesehatan tingkat pertama disertai dengan
rekomendasi keputusan akreditasi.
Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim Surveior

diteruskan kepada komisi akreditasi Fasilitas kesehatan tingkat pertama,
untuk kemudian ditetapkan status akreditasi oleh komisi akreditasi
Fasilitas kesehatan tingkat pertama, dan diterbitkan sertifikat akreditasi.
Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun

III. DATA PUSKESMAS
Nama Puskesmas Puskesmas Tanggul
Alamat lengkap Jl. PB Sudirman 291 Tanggul - Jember
No telepon langsung 0336 441048
No Faksimili -
E-mail puskesmas_tanggul@yahoo.com
Alamat WEB -
Jumlah TT (Untuk Puskesmas Rawat 25

inap)
Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota Jember
Alamat Jl. Srikoyo I / 03 Jember
No telepon langsung 0331 487577
No Faksimili 0331 426624
E-mail sikdajember@yahoo.co.id
Alamat WEB http://dinkes.jemberkab.go.id
IV.PEMANGKU JABATAN
dr. Bambang Witarno

Dusun Krasak Desa Pancakarya
Kec Ajung,Kab. Jember,
Kepala Puskesmas
08124961326, Ka.Puskesmas
Tanggul, tanggal 07-12-2006, No.
821.2/489/436.45/2006
Bandot Bisowarno, S.ST
Sekretaris / Tata Usaha Jl.Cempaka 17A Gebang Kec.
Patrang – Jember, 081336746615
dr. Diyan Pusposari
Penanggung jawab Upaya
Kec. Kencong Kab. Jember,
Kesehatan Perseorangan
08123468037
Nurita, AMd.Keb.
Kec. Semboro, Ksb Jember,
Kesehatan Masyarakat KIA-KB
081336871716
Bandot Bisowarno, S.ST
Jl.Cempaka 17A Gebang Kec.
Kesehatan Masyarakat Gizi
Patrang – Jember, 081336746615
Hery Dwi Sasongko
Desa Tanggul Kulon, Kec. Tanggul,
Kesehatan Masyarakat Kesling
Kab. Jember, 081937537771
Agus Sutita, AMd.RO
Penanggung jawab Upaya Jl. Sawo 01/06 Tanggul Wetan Kec.
Kesehatan Masyarakat Promkes Tanggul Kab. Jember,
081336115588
Mahmud Nahrowi, AMd.Kep
Penanggung jawab Upaya Jl. PB Sudirman 40 Gunungsari
Kesehatan Masyarakat P2M Kec. Umbulsari Kab Jember,
082334141432
dr. Diyan Pusposari
Penanggung jawab mutu Kec. Kencong Kab. Jember,
08123468037
Tuliskan lengkap Nama dan Gelar; Alamat Rumah, Nomor telepon, Faksimili,
Handphone, E-Mail.
Nomer dan tanggal surat keputusan / tanggal mulai menjabat
V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU
Sebutkan pengalaman jenis survey yang pernah dialami fasilitas pelayanan

kesehatan dasar (oleh pihak manapun dengan memberi tanda [√ ] pada jalur lulus atau gagal:
Tanggal Jenis survey akreditasi Lulus Gagal

08-02-2008 –
ISO 9001:2000 LULUS
07-02-2011
Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan

aslinya data survey.
VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI
Sebutkan izin terpentin, lembaga penerbit izin, masa

No Surat izin Tanggal
berlaku untuk penyelanggaraan usaha
VII. KEGIATAN PUSKESMAS
A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

Tahun 2014
Pelayanan / Poli Jumlah / Tahun

1. Rawat jalan BP Umum 25.080
2. UGD 3.414
3. Rawat Inap 3.453
4. KIA-KB 1.836
5. BP Gigi 3.519
6. Kamar Obat 675
7. IVA 675
8. VCT 193 (L:12, P:181)
9. Sanitasi -
10. Gizi Klinik 29 (Juli s/d September 2015)
11. Laboratorium 3.049
12. TB DOTs 600
13. Mata 420
14. Poned Ibu 353, dirujuk: 139, Bayi 6
dirujuk: 8
15. Puskesmas Keliling 768
16. IMS 120 (L:14, P:106)
17. B.O.R *) 68,59 %
18. A.L.O.S *) 2 hari
19. T.O.I *0 1
20.
21.
Keterangan:
*) Khusus untuk Puskesmas rawat inap

JENIS TENAGA YANG ADA JUMLAH
NO
A Pegawai Negeri Sipil : 37 orang
1 Dokter Umum : 2 orang
2 Dokter Gigi : 1 orang
3 Perawat : 13 orang
4 Perawat Gigi : -
5 Bidan : 11 orang
6 Ass. Apoteker : 1 orang
7 Gizi : 1 orang
8 Analis : -
9 Sanitarian : -
10 Refraksionis : 1 orang
11 Sopir : 1 orang
12 Fungsional Umum : 6 orang
13 Petugas kebersihan : - orang
B Pegawai TidakTetap (PTT) : 7 orang
1 Bidan : 5 orang
2 Perawat : 2 orang
C Pegawai Magang : 46 orang

1 Dokter Gigi : 1 orang
2 Perawat : 19 orang
3 Bidan : 12 orang
4 Tenaga Umum : 11 orang
5 Pet. Kebersihan : 2 orang
6 Petugas Keamanan : 1 orang
VIII. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
1. Target Pencapaian Berdasarkan Indikator SPM
Target
NO Indikator SPM
1 Cakupan kunjungan ibu hamil (K4) 94
2 Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani 80
Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang

3 94
memiliki kompetensi kebidanan
4 Cakupan pelayanan nifas 95
5 Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani 77
6 Cakupan kunjungan bayi 90
7 Cakupan desa UCI 100
8 Cakupan pelayanan anak balita 88
9 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 100
Cakupan pemberian MP-ASI pada anak 6-14 bulan dari keluarga

10 100
miskin
11 Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat 100
12 Cakupan peserta KB aktif 70
13 Cakupan penemuan dan penangananpenderita penyakit
a. AFP rate per 100.000 penduduk, 15 tahun 100
b. Penemuan Penderita Pneumonia Balita 100
c. Penemuan pasien baru TB BTA Positif 100
d. Penderita DBD yang ditangani 100
e.Penemuan penderita diare 100
14 Cakupan pelayanan kesehatan dasar pasien masyarakat miskin 100
II PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
15 Cakupan Pelayanan kesehatan rujukan pasien masyarakat miskin 100
Cakupan Pelayanan Gawat Darurat level 1 yang harus diberikan

16 100
sarana kesehatan (RS) di Kabupaten/Kota
III PENYELIDIKAN EPIDEMOLOGI DAN PENANGGULANGAN KLB
Cakupan Desa/ Kelurahan mengalami KLB yang dilakukan

17 100
Penyelidikan Epidemologi < 4 jam
IV PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
18 Cakupan desa siaga aktif 80

2. Hasil Kegiatan Upaya kesehatan Masyarakat Tahun 2014
NO PROGRAM / Kegiatan TARG CAPAIAN MASALAH

ET
1 MDGs 5 .Upaya menurunkan AKI
dan mewujudkan akses kesehatan
reproduksi bagi semua
Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
 Pencapaian K 4 94% 80,5 % Pencapaian K4 kurang
 Persalinan nakes 94 % 85,6 % Masih ada persalinan
dukun
 Pelayanan nifas sesuai 97% 82,7 % Kurangnya pelayanan
standart nifas sesuai standar
 Pelayanan maternal risti / 91% 96,4 %
komplikasi yg ditangani
 Jumlah kematian maternal 0 0
 Pelayanan KB (cakupan KB 70% 90,29 %
aktif)
MDGs 4 .Upaya menurunkan
angka kematian balita
 Jumlah kematian bayi 0 0
 Pelayanan neonatal risti / 80% 61,8 % Masih ada pelayanan
komplikasi yg ditangani neonatal risti /
komplikasi yg belum
ditangani
 Pelayanan neonatal sesuai 99% 90,2 % Pelayanan neonatal
standar belum sesuai standar
 Pelayanan bayi paripurna 97% 99,9 % Kurangnya pelayanan
bayi paripurna
 Pelayanan anak balita 90% 99,9 % Kurangnya pelayanan
anak balita
 Pelayanan kesehatan anak 90% 90,4 % Kurangnya pelayanan
prasekolah kesehatan apras
2 MDGs 1. Upaya Menurunkan
Prevalensi Balita Gizi Kurang
 Distribusi Vit A1 balita 90% 91,77 % Mempertahankan
 Distribusi Vit A nifas 90% 83.06% Masih kurang
 Pemberian tablet Fe 3 90% 85,09 % Masih kurang
 Pencapaian ASI Ekslusif 80% 63.93 % Pencapaian ASI
Ekslusif masih rendah
 MP ASI balita 6-24 bulan 100% 100% Mempertahankan
 Balita dengan status gizi <5% 3,32 % Masih ada balita
indikator BB/U (BB Kurang) dengan status gizi
indikator BB/U (BB
Kurang)
 Balita gizi buruk dengan tanda 1 1 Mempertahankan
klinis
 Jumlah desa baik menurut 5 1 4 desa yg belum
indikator monitoring garam memenuhi indikator
beryodium desa baik menurut
monitoring garam
beryodium
3 MDGs 6
Upaya mengendalikan penyebaran
dan menurunkan jumlah kasus
penyakit menular
Upaya Pencegahan dan
Pemberantasan Penyakit Menular
(P2M)
 Proporsi kasus kusta tk II <5% 2,09 % Proporsi kasus kusta tk
II masih kurang
 Proporsi kasus MB < 30% 79.71% Proporsi kasus MB
masih kurang
 Angka keberhasilan pengobatan 100% 100% Dipertahankan
pasien baru BTA Positif
 Pengiriman slide TB untuk cross 4 4 Dipertahankan
cek
 Case Fatality Rate kasus DBD <1% 0%
 Angka Bebas Jentik >95% 93,87% Angka Bebas Jentik
kurang dari target
 Laporan STP (Surveilance >80% 100%
Terpadu Penyakit) tepat waktu
 Kelengkapan laporan STP >90% 100%
 Laporan mingguan W2 tepat >80% 100%
waktu
 Penemuan kasus HIV
4 Program Imunisasi
 Imunisasi BCG bayi >95% 95,8%
 Imunisasi DPT / HB1 pada bayi >95% 95,08%
 Imunisasi DPT / HB3 pada bayi >90% 84,69% Capaian Imunisasi
DPT / HB3 pada bayi
masih kurang
 Desa UCI >95% Pencapaian Desa UCI
masih rendah
 Imunisasi DT pada anak SD >95%
 Imunisasi campak pad aanak >95%
SD
 Imunisasi TT pada anak SD >95%
 Imunisasi TT WUS >85%
5 MDGs 7
Upaya Meningkatkan akses
masyarakat terhadap sumber air
minum dan sanitasi dasar yang
layak
Program Kesehatan Lingkungan
Penyehatan air minum
 Pengawasan sarana air bersih 80% 58,53% Masih kurang
 SAB yang memenuhi syarat 80% 58,53% Rendahnya SAB yg
memenuhi syarat
 Jumlah KK yg memiliki akses 80% 79,14% Jumlah KK yg memiliki
SAB akses SAB masih
kurang
Penyehatan makanan dan
minuman
 Pembinaan TPM 90% 111,26% Kurangnya pembinaan
pada TPM
 TPM yang memenuhi syarat 80% 93,67%
kesehatan
Penyehatan perumahan dan
sanitasi dasar
 Pembinaan sanitasi perumahan 80% 84,69%
dan sanitasi dasar
 Jumlah rumah yg memenuhi 80% 44,38% Rendahnya jumlah
syarat kesehatan rumah yang memenuhi
syarat kesehatan
Pembinaan TTU
 Pembinaan Sarana TTU 90% 100,4%
 TTU yg memenuhi syarat 80% 101,08%
kesehatan
Klinik Sanitasi
 Konseling sanitasi 2 - Konseling sanitasi
tidak dilakukan
Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat
 Jumlah KK yg memiliki akses 75% 31,87% Rendahnya KK yg
jamban memiliki akses jamban
 Jumlah desa yg sudah ODF 80%
 Jumlah jamban sehat 80%
 Pelaksanaan keg STBM di 80%
Puskes
6 UPAYA PROMOSI KESEHATAN
 Desa siaga strata Purnama 0 0 Tidak ada desa siaga
dengan strata purnama
 Pencapaian D/S peran serta 85% 86,78%
masyarakat dlm keg posyandu
 Frekuensi pembinaan SBH 12 12 Dipertahankan
7 UPAYA PENGOBATAN
 Jumlah visit rate 60% 40.15% Kurangnya capaian vist
rate
 Jumlah kasus baru 54% 25.2% Jumlah kasus baru yg
datang berobat masih
rendah
 Pemeriksaan laboratorium 0 Tidak ada pemeriksaan
laboratorium yang
standar
8 UPAYA KESEHATAN
PENGEMBANGAN (INOVATIF)
A Upaya Penjaringan Kesehatan
Anak Sekolah
Jumlah penjaringan Kesehatan 100% 66,8% Penjaringan anak
Murid kelas X SMA/MA
sekolah (murid SMA)
msh kurang
Jumlah kader yg dilatih tentang 100% 65% Belum semua kader
kesehatan kesehatan dilatih
Cakupan pelayanan kesehatan 100% 77.5% Cakupan pelayanan
remaja kesehatan remaja
masih kurang
B Upaya Kesehatan Lansia
60% 33% Kurangnya cakupan
Jumlah pralansia dan lansia baru pralansia dan lansia
yang dilayani kesehatannya yang dilayani
kesehatannya
C Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
100% 91% Frekuensi penyuluhan
Frekuensi penyuluhan pembinaan pembinaan kes gigi
kes gigi dan mulut di sekolah dan mulut di sekolah
masih kurang
D Pencegahan dan Penanggulangan
Penyakit PMS dan HIV/AIDS
100% 50.5% Rendahnya capaian
Jumlah anak sekolah (SMA jumlah anak sekolah
sederajad) yang sudah dijangkau (SMA sederajad) yang
penyuluhan sudah dijangkau
penyuluhan
100% 45% Klien yang mendapat
Klien yang mendapat penanganan
penanganan HIV/ AIDS
HIV/ AIDS
masih rendah
E Upaya Kesehatan Olah Raga
100% 0 Pendataan
Pendataan Kelompok/Klub Olah Kelompok/Klub Olah
Raga Raga belum
dilaksanakan
100% 0 Belum ada pembinaan
Kelompok/Klub Olah Raga yang
pada Kelompok/Klub
dibina
Olah Raga
100% 0 Pengukuran tingkat
Pengukuran tingkat kebugaran kebugaran jasmani
jasmani masih belum
dilaksanakan
F Pemberdayaan Masyarakat
Dalam Kemandirian Hidup Sehat
Bina Kesehatan Tradisional
Pendataan dan Pembinaan 1x - Jumlah BATTRA yang
/tahun ada di Wilayah belum
BATTRA yang ada di Wilayah semua dibina (hanya
didata)
N PROGRAM TARGET CAPAIAN MASALAH

O
G Upaya Kesehatan Kerja

Frekuensi penyuluhan UKK
yang dilakukan
a. Pada kelompok pengusaha 1x/ 0 Penyuluhan pada
tahun kelompok pengusaha
masih kurang target
b. Pada kelompok pekerja 2 x /tahun 0 Kurangnya
Penyuluhan pada
kelompok pekerja
belum dilaksanakan
Frekuensi pelatihan ketrampilan 1 / tahun 0 Frekuensi pelatihan
P3K pada kader ketrampilan P3K
pada kader
H Upaya Kesehatan Jiwa /
Mental
Jumlah kasus pasung di wil. 1 1 Jumlah kasus pasung
Pusk. yg telah ditindaklanjuti di wil. Pusk. yg telah
dan dilepas ditindaklanjuti dan
dilepas
Frekuensi penyuluhan 7 4 Frekuensi
kesehatan mental (Kesehatan penyuluhan
Jiwa,NAPZA dll) kesehatan mental
(Kesehatan
Jiwa,NAPZA dll)
I Pembiayaan Kesehatan
Pelayanan KIA pada keluarga 95% 100%
miskin (Linakes)
J Perawatan Kesehatan
Masyarakat
100% 87 % Kegiatan Asuhan
Kegiatan Asuhan Keperawatan
Keperawatan pada
pada Keluarga Rawan
Keluarga Rawan
Rujukan Pasien Masyarakat 100% 100%
Rujukan Pasien
Miskin
Masyarakat Miskin
3. Pencapaian Program Sampai Dengan September 2015
a. PROGRAM KIA KB
TARGET 2015 TARGET JALAN PENCAPAIAN
N SASAR
KEGIATAN ANGK ANGK
O AN ANGKA % % %
A A
1 K1 (Murni ) 228 226 99 168 74.2 136 59.6
K1 (AKSES) 43 18.9
2 K4 214 215 94 161 70.5 162 71.1
DDRT
3 47 20 10 2 4.3
MASYARAKAT 17 7.5
4 IBU HAMIL RISTI 47 46 20 34 15 33 14.5
Komplikasi
5 kebidanan yang 47 37 80 35 74.5
ditangani 28 60
6 PARTUS NAKES 218 205 94 154 70.5 152 69.7
PARTUS DI
7 FASILITAS 218 205 94 151 69.3
KESEHATAN 154 70.5
8 PARTUS DUKUN - - -
9 IBU NIFAS 218 207 95 155 71.3 165 75.7
10 KN 1 MURNI 207 207 100 155 75 152 73.4
11 KN LENGKAP 207 205 99 154 74.2 147 71
Neonatus komplikasi
12 32 25 77 32 100
yang ditangani 18 57.8
13 BAYI PARIPURNA 207 186 90 151 72.8 147 71
14 BALITA PARIPURNA 1039 914 88 686 66 542 52
15 APRAS PARIPURNA 433 381 88 285 66 287 66
RENCANA TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI PROGRAM KIA –KB
No Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut Sasaran Penanggung jawab Pelaksana waktu
1 Cakupan K1 Murni Belum mencapai 1. Sweeping 1. Tanggul Kulon : 32 Bidan Bidan 1. Tanggul Kulon : 21 s/d 31 okt
target, k1 akses tinggi. Tetapi untuk 2. Minta laporan kunjungan 2. Tanggul wetan : 7 Koordinator WIlayah 2015
cakupan bumil kumulatif sudah bumil dari BPM 2. Tanggul wetan : 29 s/d 31 okt
3. Kramat : 7
melebihi target yaitu 80% dari target 2015
4. Manggisan : 10
64,2% 3. Kramat : 26 s/d 31 okt 2015
4. Manggisan : 27 s/d 31 okt 2015
2 Cakupan DDRT masyarakat belum 1. Kemitraan kader dan Semua desa Bidan Bidan Tanggal 21 s/d 31 okt 2015
mencapai target dukun bayi Koordinator WIlayah
3. Cakupan bumil risti belum mencapai Sweeping : misalnya Abortus Bidan Bidan Tanggal 21 s/d 31 okt 2015
target walaupun bumil risti rendah 1. Tanggul Kulon : 4 Koordinator WIlayah
kenyataan angka kasus 2. Patemon : 4
maternal tinggi.
3. Kramat : 2
Yaitu :
4. Manggisan : 4
Abortus 14
Partus lama
Partus lama 22
1. Tanggul Kulon : 5
2. Tanggul wetan : 3
3. Patemon : 8
4. Kramat : 1
5. Manggisan : 1
4. Cakupan bayi Paripurna belum 1. Pendataan 1. Kramat sukoharjo Bidan Bidan Tanggal 21 s/d 31 okt 2015
mencapai target karena 2. Manggisan Koordinator WIlayah
5. Cakupan Kunjungan Balita paripurna 1. Perbaikan system 1. Tanggul Kulon Bidan Bidan Tanggal 21 s/d 31 okt 2015
belummencapai target yaitu 45% dari pencatatan dan pelaporan 2. Tanggul wetan Koordinator WIlayah
51,3% PWS KIA (Validasi data di 3. Kramat sukoharjo
Penyebab Masalah: Kohort) setiap akhir bulan.
4. Manggisan
1. Karena banyak balita yang
belum waktunya DDTK
sehingga belum bisa paripurna
2. Balita pindah keluar wilayah
Pekerjaan orang tua diperkebunan
sehingga balita dibawa atau tidak ada
yang mengantar ke posyandu
6. Cakupan kunjungan apras paripurna 2. Pendataan 1. Kramat sukoharjo Bidan Bidan Tanggal 21 s/d 31 okt 2015
belum mencapai target 2. Manggisan Koordinator WIlayah
KB
TARGET 2015 PEMECAHAN

TARGET JALAN PENCAPAIAN
(99%) PENYEBAB MASALAH DAN PENANGGUNG
NO PROGRAM KEGIATAN SASARAN
MASALAH RENCANA TINDAK JAWAB
ANGKA % ANGKA % ANGKA
LANJUT
Pencapaian KB
WUS &
1 baru (10% dari Peny KB MKJP TK 275 99 206 66 155 1. Pertemuan Jejarin, Revina
PUS
PUS ) Banyak yg tidak dengan
Peserta DO terlaporkan mensosialisasikan
TW 327 99 245 37 122
KB status KB blanko laporan
Post Nifas PTM 189 99 142 117 222 baru,terutama bulanan untuk tertib
KRM 173 99 130 47 83 BPM administrasi
MGS 211 99 158 52 110 pelaporan KB
Pencapaian Kunjungan WUS &

2 TK 2753 70% 2064 79% 2180 1. Penyuluhan MKJP Revina
peserta KB aktif rumah, PUS Tingginga
pada ibu nifas &
(CPR)70% penyuluhan KB Peserta DO angka peserta
TW 3268 70% 82% 2666 peserta KB hormonal
oleh petugas KB 2451 KB hormonal
PTM dibanding 2. Kerjasama lintas
70% 1416 96% 1818
1889 MKJP (IUD sektoral (PLKB, Kader,
KRM &Implant) Toma, Toga) untuk
70% 1293 73% 1254
1725 sosialisasi MKJP &
MGS Manfaatnya agar
70% 1582 91% 1931
2110 terwujud norma
keluarga kecil
sejahtera
Penyuluhan WUS & Semua Sudah Masih banyak

1. Penyuluhan rutin
Kespro , PUS Desa terlaksana WUS & PUS
tentang kespro setiap
Penyuluhan semua mulai yang tidak
mengerti posyandu & disekolah
bulan Juni
tentang Kespro, sesuai jadwal
2015 2. Kerjasama dengan
IMS + HIV di Tim PITC untuk
kelompok pengambilan sample
masyarakat bagi peserta
khususnya penyuluhan yang
beresiko
b. PROGRAM GIZI
TARGET TARGET PENCAPAIAN PEMECAHAN

2015 JALAN (%) PENYEBAB MASALAH DAN PENANGGUNG
NO PROGRAM KEGIATAN SASARAN
MASALAH RENCANA JAWAB
ANGKA (%) ANGKA (%) Angka % TINDAK LANJUT
Hasil
PEMANTAUAN
penimbangan :
3,76 3,79 85.
D/S 4432 3,767 85 85
7 6 65
1. Meningkatkan
1. Penerimaan
kontinuitas
masyarakat
menimbangkan
terhadap
balita ke Posyandu
kegiatan
tiap bulan terutama
Posyandu dan
diatas usia 1 tahun
perhatian pola
melalui petugas 1. 8 Oktober 2015
konsumsi yang
3,76 3,01 2,35 62. kesehatan terhadap melalui rapat
N/D 3,014 80 80 masih kurang
7 4 6 54 linsek. linsek (rakor)
sesuai terutama
2.motivasi tentang (Bandot
balita usia > 1
pentingnya
tahun
kesehatan dan gizi
2. Faktor-faktor
terhadap sosial
diluar
budaya setempat
Kesehatan à
3.Supervisi
SOSEKBUD
Posyandu
1.Kebiasaan 1.Penyuluhan
Pola makan Tentang Asupan
kurang sesuai Gizi di Meja IV (Bandot B dan
3,76 3,76 1,01 26.
T/D 377 <10 <10 dengan pola gizi secara optimal Petugas Wilayah,
7 7 6 97
seimbang. 2.Verifikasi Data Kader)
2.Pencatatan yg 3.Supervisi
kurang sesuai, Posyandu
3,76 3,76 4 1.
BGM/D 188 <5 <5
7 7 7 25
Pemberian 42 429.0 84 98.
GIZI 858 858 100
Vit. A Bayi 9 0 5 48
Pemberian
3,12 90. 3,27 91.
Vit. A Anak 3575 3,218 90
8 00 2 52
Balita
1.Sosialisasi partus
ke nakes
2.koordinasi
Paling rendah
Pemberian 69 75. 58 62. dengan kader Bulan Oktober
928 835 90 Patemon dan
Vit. A Bufas 6 00 1 61 2105
Desa Kramat S
3.Verifikasi data,
Kunjungan rumah
Intensif
Pemberian Fe 69 75. 68 74.
928 835 90
Bumil 6 00 9 25
Belum
Monitoring Dilaksanakan pada
58. 44. ditugaskan
Garam 5 5 100
3 33 2 44 pada semua
Bulan Agustus-
Beryodium September
wilayah
PMT
58. 3 100.
Penyuluhan 34 Posy 34 100
33 4 00
Posyandu
PMT
1 58. 1 68.
Pemulihan 26 23 100
5 33 6 38
Bumil KEK
PMT
direncanakan
Pemulihan 58. 22. Anggaran dari
10 9 100 dengan Anggaran
Balita Kurang 6 33 2 22 DAU
BOK
Gizi
PMT
Pemulihan 2 2 100
- -
Jika ada Kasus
Gizi Buruk
25 58. 38 100.
MP-ASI 429 386 90
0 33 6 00
Operasi Bulan
Timbang November
Pelacaan Gizi
Jika ada Kasus
Buruk
Penyuluhan
58. 60.
Gizi 5 Desa 5 100
3 33 3 00
Kelompok
Paling rendah Verifikasi Laporan
Desa Tanggul Jan, Maret, April,
514.8 75. 37 43.
ASI Eksklusif 858 686 80
0 00 3 47
Kulon karena 6 Mei Juni, Juli,
bulan tidak Penyuluhan
terlaporkan Promosi ASI
c. PROGRAM : KESLING
PEMECAHAN MASALAH PENANGGUNG
TARGET 2015 TARGET JALAN capai
NO KEGIATAN SASARAN Hasil %
PENYEBAB MASALAH DAN RENCANA JAWAB
ANGKA (%) ANGKA (%) TINDAK LANJUT
I. PENYEHATAN AIR
`melakukan perencanaan
1 IS PDAM 418 335 80 278 83 285 102.51 `Waktu & tenaga terbatas kegiatan
2 IS Non PDAM 386 309 80 256 83 279 108.98 `tidak ada perencanaan target
target pencapaian `melakukan monitoring hasil
3 IS Sumur Gali 3604 2884 80 2394 83 650 27.15 perbulan
`tidak ada monitor hasil `meminta dukungan linprog
4 IS Sumur Pompa 156 125 80 104 83 92 88.46 dan
lintas sektor
5 IS Perlindungan Mata Air 11 9 80 7 83 7 100.00
6 IS Kran Umur 34 29 80 24 83 31 129.16
7 IS Sumur Bor / Artesis 47 38 80 32 83 30 93.75
4656 3729 80 3095 83
II. PENYEHATAN RUMAH & SANITASI

DASAR
36 `melakukan perencanaan
1 IS Jamban Permanen 2527 2022 80 1678 83 619 .88 `Waktu & tenaga terbatas kegiatan
2 IS Jamban Semi Permanen 511 409 80 339 83 485 143.06 `tidak ada perencanaan target
target pencapaian `melakukan monitoring hasil
3 IS Jamban Umum (MCK) 5 4 80 4 83 6 150.00 perbulan
38 `tidak ada monitor hasil `meminta dukungan linprog
4 IS SPAL Tertutup 2206 1765 80 1465 83 569 .84 dan
17 lintas sektor
5 IS SPAL Terbuka 4170 3336 80 2768 83 492 .77
55
6 IS Tempat Sampah Sementara 1296 1037 80 861 83 480 .74
`pemantaauan LB3 secara
7 IS Tempat Sampah Akhir 0 0 80 0 83 berkala
10715 8573 80 7115 83

d. PROGRAM : P2M
TARGET PENCAPAIAN PEMECAHAN
TARGET 2015
JALAN (%) MASALAH DAN
N PROGRA SASARA PENYEBAB
KEGIATAN RENCANA WAKTU PJ
O M N MASALAH
ANGKA (%) ANGK (%) Angk % TINDAK
A a LANJUT
Mah
mud
1 P2 Kasus diare
Nahr
owi
1.Penyuluhan
Kesadaran tentang perlunya
masyarakat berobat jika
tentang diare/sakit di
penyakit diare posyandu, pustu,
tgl 20
Cakupan kasus 2,4 1,08 (kesehatan) poskesdes,
diare
2440
40
100%
1,829
100.0%
4
59,3%
sudah 2.memperbaiki
Oktober
baik/meningka pencatatan dan 2015
t, Penemuan pelaporan,
kasus masih 3.Pemberian
kurang Form Laporan di
wilayah
Penggunaan 1,0 1,08 100.0

2440 100% 100%
oralit 84 1,827 4 %
Penggunaan 1,18
RL 2
Balita dapat 3 26 100.0

356 100% 66.7%
tablet zink 56 266 6 %
Fetality rate
diare
1<% 0% 0%
-
Kesadaran
masyarakat Sosialisasi
tentang pemahaman
penyakit ispa Mah
petugas tgl 20
Penemuan 4,4 98 (kesehatan) mud
2 P2 (Ispa )
kasus ispa
4432
32
100%
3,324
75.0%
7
29,7%
sudah
tentang Oktober Nahr
baik/meningka diagnosa/detek 2015 owi
t, Penemuan si dini ISPA dan
kasus masih Timer rate
kurang
Insidens kasus 1
3 100% 100% 100%
DBD 17 17 7
Prosentase
1 1 100.0
Penderita DBD 100% 100%
17 7 7 %
ditangani
Case Fatality
Rate Kasus
(CDR) penyakit
% < 1% 0% 0%
DBD
Angka Bebas 33
% >95% 100%
Jentik ( ABJ ) 5
Jumlah wilayah ………………………
desa
KLB DBD ….
Cakupan
Penyelidikan 1 1
Epidemiologi 16
100% 100% 100%
6 7
(PE)
X x
Laporan STP
(surveilan
4 Terpadu % ≥80% 8 100% 9 100% 100%
Penyakit) yang
tepat waktu
Kelengkapan
Laporan STP
(surveilan % ≥90% 8 100% 9 100% 100%
Terpadu
Penyakit)
Laporan C1
(campak) yang % ≥80% 8 100% 9 100% 100%
tepat waktu
Kelengkapan
Laporan C1 % ≥90% 8 100% 9 100% 100%
(campak)
Laporan W2
(mingguan)yan % ≥80% 29 100% 36 100% 100%
g tepat waktu
Kelengkapan
Laporan W2 % ≥90% 29 100% 36 100% 100%
(mingguan)
Grafik penyakit
potensial % 100% 0
wabah
segera
membe
Deteksi Dini/
ri tahu
kurang
pada
pengetahuan
Laporan KIPI petugas
Zero reporting
% ≥90% 2 100% 2 100% 100% keluarga ttg
jika ada
pasca
tanda2
pemberian
KIPI
imunisasi
ringan/
sedang
Desa/keluraha
n yang
mengalami
KLB
% 100% 0
ditanggulangi <
24 jam
e. PROMKES
TARGET TARGET
PENCAPAIAN PEMECAHAN
2015 JALAN PENANG
PENYEBAB MASALAH DAN
NO PROGRAM KEGIATAN SASARAN GUNG
MASALAH RENCANA
ANGKA % ANGKA % ANGKA % JAWAB
TINDAK LANJUT
KK /
1 Promkes Dilaksanakan pada bulan
PHBS MASYARAKAT 20% KK Agus Sutita
November
Kemandirian Semua
9 13,6% Dilaksanakan pada bulan
Posyandu Posyandu 100% Agus Sutita
Desember
Penyuluhan Sasaran
100% Tidak ada permasalahan
Keompok Posyandu 24kali Agus Sutita
karena penyuluhan di
lakukan di posyandu
Anak Sekolah
38 38
(,
Sekolah Sekolah 100
penyuluhan,
SD/MI SD/MI
skrening)
Sosialisasi dalam
bentuk pembagian 38 100
poster SD/MI
38
mengajukan
poskesdes di 3 desa
Pengembangan 2 desa tidak tersedia
5 Desa 2 40 (Surat dibuat
Desa Siaga Poskesdes
Tanggal 19 Oktober
80% 2015
f. PROGRAM : PHN
PEMECAHA
TARGET TARGET PENCAPAIAN
N MASALAH
2015 JALAN (%) PENANGG
SASARA PENYEBAB DAN
NO PROGRAM KEGIATAN Waktu UNG
N MASALAH RENCANA
ANGK Angk JAWAB
ANGKA (%) (%) % TINDAK
A a
LANJUT
kegiatan tetap
dilanjutkan
Waktu terbatas
menyusun
karena Koord.
Pendataan 38,46 38,76 67.1 rencana Bulan
57702 57,702 100 75 mengerkan Perkesmas
Kunjungan rumah 8 5 8 dengan oktober
kegiatan/progra (Muhajir)
menyiapkan
m lain
format yang
disediakan
Usulan
Penyegaran
Kunjungan
Kurangnya dan pelatihan
Keperawatan 82 22/10/201
57702 1,410 75 kerjasama lintas dan
Pada Keluarga 38,468 9 5
program meningkatkan
Rawan:
kerjasam
lintas program
12
Maternal 274 75
183 1 44.16
12
Bayi 181 75
121 0 66.30
39
Balita 635 75
423 3 61.89
13
Usila 196
131
75
2 67.35
4
Penyakit Kronis 26
17
75
9 188.46
7
TLP 98
65
75
4 75.51
SARANA PUSKESMAS
1. Lengkapi bagian ini dengan denah fasilitaskesehatan diberi keterangan penggunaan bagian bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing masing.
2. Tunjukan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan
ALUR PELAYANAN
PUSKESMAS TANGGUL
JL. PB. SUDIRMAN 291 TANGGUL KABUPATEN JEMBER
Periksa:
Poli BP Umum
POLI.KIA,KB, Imunisasi
POLI. Gigi
POLI. Refraksi
Daftar POLI. Poned Rujuk
Ruang POLI. TB DOT
POLI. IMS, VCT
POLI. IVA
Tunggu
POLI. Kamar Obat Pulang
Pojok Gizi
Rujuk /
Rawat inap
pulang/
Pasien
Rawat Inap
Laboratorium
Unit Gawat
Darurat
1. Kamar Obat
2. Administrasi
JAM PELAYANAN
Senin – Kamis : 08.00 – 13.00 WIB
Jum’at : 08.00 – 11.00 WIB
Sabtu : 08.00 – 11.00 WIB
Minggu/Hari Libur : UGD 24 jam

IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
NO PARAMETER TARGET PENCAPAIA

N
1 RAWAT JALAN
1.1. Dokter pemberi pelayanan di BP Umum 100 % 100 %
1.2. Ketersediaan Pelayanan 1. BP Umum 100 %
2. BP Gigi
3. KIA-KB
4. Refraksi
5. Klinik IMS
6. Klinik VCT
7. TB Dots
8. Klinik gizi
9. Pemeriksaan IVA
1.3. Jam buka pelayanan Jam 08.00 sd jam 100 %
13.00, kecuali:
Jumat 08.00 sd
10.30
Sabtu 08.00 sd 12.00
1.4. Waktu tunggu rawat jalan (mulai daftar sampai ≤ 60 menit 10-15 menit
dilayani)
1.5. Kepuasan pelanggan ≥ 90 % 80 %
1.6. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan ≥ 60 % 100 %
mikroskopik TB
2. UGD
2.1. Jam buka Pelayanan Gawat Darurat 24 jam 100 %
2.2. Pemberi pelayanan gawat darurat yang 100 % 47,4%
bersetifikat yang masih berlaku
BLS/PPGD/GELS/ALS
2.3. Waktu tanggap pelayanan di gawat darurat ≤ 5 menit terlayani, 5 menit
setelah pasien dating
2.4. Kepuasan pelanggan ≥ 70 % 78,7 %
2.5. Kematian pasien < 24 jam ≤ 2/1000 0
3. RAWAT INAP
3.1. Pemberi pelayanan di Rawat Inap 1. Dokter !00 %
2. Perawat minimal
pendidikan D3
3.2. Dokter penanggungjawab Pelayanan Rawat 100 % 100 %
Inap
3.3. Jam visite dokter 08.00 sd 14.00 100 %
3.4. Kejadian infeksi nosocomial ≤ 1,5 % 1,3 %
3.5. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang 100 % !00 %
berakibat kecacatan/kematian
3.6. Kematian pasien > 48 jam ≤ 25/1000 (2,5%) 0
3.7. Kejadian pulang paksa ≤5% 15,65 %
4. PERSALINAN DAN KB
4.1. Kejadian kematian ibu karena persalinan 1. Perdarahan ≤ 1 % 0
2. Preeklamsia≤30 %
3. Sepsis ≤ 0,2 %
4.2. Pemberi pelayanan persalinan normal Bidan 100 %
4.3. Presentase peserta KB mantap yang 100 % 100 %
mendapat konseling KB mantap bidan terlatih
4.4. Kepuasan pelanggan ≥ 80 78,6 %
5. LAYANAN KAMAR OBAT

5.1. Waktu tunggu pelayanan :
1. Obat jadi 1. ≤ 30 menit 1. 4-5 menit
2. Obat racikan 2. ≤ 60 menit 2. 6-7 menit
5.2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian 100 % 100 %
obat
5.3. Tidak terjadi pemberian obat kadaluarsa 100 % 100 %
6. LABORATORIUM
6.1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤ 140 menit (kimia 90 menit
darah dan darah
rutin)
6.2. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100 % 100 %
pemeriksaan laboratorium
6.3. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 76,1 %
7. PELAYANAN BPJS/GAKIN
Pelayanan terhadap pasien BPJS/ Gakin yang 100 % terlayani 100 %
datang ke Puskesmas pada setiap unit pelayanan
8. REKAM MEDIK
8.1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam 100 % 96,96 %
setelah selesai pelayanan
8.2. Kelengkapan informed concent setelah 100 % 100 %
mendapatkan informasi yang jelas
8.3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik ≤ 10 menit 10 menit
pelayanan rawat jalan
8.4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik ≤ 15 menit 10 menit
pelayanan rawat inap
9. PENGOLAHAN LIMBAH
Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan 100 % 100 %
aturan
10. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

10.1. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan 100 % Desember
pangkat 2015
10.2. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala 100 % Desember
2015
10.3. Karyawan yang mendapatkan pelatihan ≥ 60 % Desember
minimal 20 jam setahun 2015
10.4. Ketepatan waktu penyusunan laporan 100 % Nopember
keuangan 2015
11. AMBULANCE
11.1. Waktu pelayanan ambulance 24 jam 100 %
11.2. Kecepatan memberikan pelayanan ≤ 230 menit 1 jam
ambulance
12. PEMULASARAAN JENASAH

Waktu tanggap (respon time) pelayanan ≤ 2 jam 30-45 menit
pemulasaraan jenasah
13. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA

PUSKESMAS
13.1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan ≤ 80 % 100 %
alat
13.2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100 % 50 %
13.3. Peralatan laboratorium dan alat ukur yang 100 % Rencana
digunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat kalibrasi
waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi bulan
Nopember
14. PELAYANAN LAUNDRY

Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang 100 % 100 %
rawat inap
15. GIZI
15.1. Ketepatan waktu pemberian makanan ≥ 90 % 100 %
kepada pasien
15.2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh ≤ 20 % 15,26 %
pasien
16. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

(PPI)
Ada anggota Tim PPI yang terlatih Anggota tim PPI 0
yang terlatih 75 %
Tersedia APD di setiap unit 60 % 8/12 = 66 %
Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi 75 % 75 %
nosokomial (infeksi luka infus, Infeksi saluran
kemih)
A. Hasil hasil yang dicapai

Indikator Mutu Klinis Bulan Oktober 2015
INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN TARGET PENCAPAIAN

PASIEN
1. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100% 100 %
2. Terlaksananya komunikasi yang efektif dalam 100% 100 %

pelayanan klinis
3. Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat 100 % 100 %
4. Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan 100 % 100 %

medis dan keperawatan
5 Pengurangan terjadinya resiko infeksi di 100 % 100 %

Puskesmas
6. Tidak terjadinya pasien jatuh 100 % 100 %
Ket :
Unit dengan APD : Unit Yang membuat pelaporan inf
nosokomial:
1. Gigi
2. BP Umum (ISK, Infeksi Luka Infus)
3. UGD 1. UGD
4. Rawat Inap 2. Rawat Inap
5. VK 3. VK
6. TB Dots
7. Ims Instalasi yg tersedia :
8. VCT 1. Rawat Jalan
Unit tanpa APD : 2. UGD
1. Refraksi 3. Rawat Inap
2. Apotik 4. VK
3. Tata usaha
4. Klinik sanitasi
PERSIAPAN SURVEY
1. Penanggung jawab permohonan (contact person)
Nama lengkap Dr. BAMBANG WITARNO

Jabatan Plt. KEPALA PUSKESMAS
Alamat JL. PB SUDIRMAN 291 TANGGUL-JEMBER
No. Telepon 0331 441048
No. HP 08124961326
E-mail puskesmas_tanggul@yahoo.com
2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 170 km, (perjalanan mobil 4 jam)
Jarak Puskesmas ke Hotel : 35 km, (perjalanan mobil 60 Menit)
Informasikan kota tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan (jika
diperlukan transportasi penerbangan)
[ V ] ada, [ ] Tidak ada
Diperlukan perjalanan darat 170. km ( 4 Jam)
Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveyor:
Nama lengkap
Alamat
No. Telepon
No. Fax
E-mail
Wifi / Hotspot
LAMPIRAN 7. LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA
LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA PUSKESMAS TANGGUL
Kebutuhan
Kesesuaian Kesesuaian
(berdasarkan
No Jenis Tenaga Persyaratan terhadap terhadap
analisis beban
Kebutuhan Persyaratan
kerja)
Kepala 1. Lulus S1
1 1 Sesuai Sesuai
Puskesmas Kesehatan
2. Mengikuti Diklat
Belum
PIM
Kepala Tata 1. Lulus S1

2 1 Sesuai Sesuai (D4)
Usaha Kesehatan
2. Mengikuti Diklat
belum
PIM
Tidak sesuai,
ada 2, yang
Lulus Profesi satu
3 Dokter 5 Sesuai
Kedokteran merangkap
Kepala
Puskesmas
Mampu Melakukan
Praktek Dokter
Mengikuti
Pelatihan ATLS,
BCLS
Lulus Profesi
4 Dokter Gigi 1 Sesuai Sesuai
Kedokteran gigi
Bersertifikat BLS
Tidak Sesuai,
Ada 27
Profesi Ners
Perawat 13
Lulus S1 Profesi Hanya 1 orang
5 perawat 21 orang PNS,
Perawat (Ners) masih Baru, 2
12 orang
Perawat SPK, 25
Magang
Perawat D3
Sebagian
Mengikuti mengikuti PPGD,
Pelatihan PPGD tahun 2015 ada
5 Orang
BTCLS
Lulus D3
6 Perawat Gigi 2 Tidak Sesuai Tidak sesuai
kesehatan Gigi
Mampu
melaksanakan
kesehatan gigi dan
mulut
Sesuai,
jumlah yang
ada 31 orang,
Lulus D3
7 Bidan 22 13 Bidan Sesuai
kebidanan
PNS, 18
Bidan
Magang
Sebagian
Bersertifikat
Sesuai, ada 4
PPGDON
orang
Laboratorium
Sesuai, Masih
(Fungsional Lulus
tenaga
8 Pranata 2 DIII/DIVAnalis Sesuai
Magang
Laboratorium kesehatan
semua
Kesehatan)
Mampu
melaksanakan
Pemeriksaan
Spesimen
Mengikuti
Pelatihan
Tidak ada,
Fungsional dilaksanakan
9 1 S1 Profesi Apt Tidak sesuai
Apoteker oleh D3
Farmasi
Melaksanakan
Pelayanan
Kefarmasian
Gizi Sesuai, Tetapi

10 (Fungsional 2 Lulus DIII Gizi Sesuai Merangkap
Nutrisionis) sebagai Ka. TU
Mengikuti
Pelatihan NCP dan
HACCP
Lulus D3 Dilaksanakan
11 Sanitarian 1 Kesehatan Tidak Sesuai oleh Tenaga Lain
Lingkungan
12 Radiografer 1 Lulus D3 Radiologi Tidak Sesuai Tidak Sesuai
Mampu
melaksanakan
imaging
Tidak sesuai,
Perekam Lulus D3 Rekam dilaksanakan
13 3 Tidak sesuai
Medis medis oleh petugas
Loket
Mengikuti
Pelatihan Rekam
Medis
Mampu mengelola
tata laksana RM
Bendahara Dilaksanakan
14 3 Lulus D3 Akuntansi Tidak Sesuai
Keuangan oleh Staf
Bendahara Dilaksanakan
15 1 Lulus D3 Akuntansi Tidak Sesuai
Barang oleh Staf
LAMPIRAN 8. PEMERIKSAAN FASILITAS
PEMERIKSAAN FASILITAS PUSKESMAS TANGGUL

KONDISI
(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci;
No RUANGAN ventilasi; penerangan; lantai; rambu-
rambu/label; jalur evakuasi, tangga;
manajemen peralatan, perkabelan,dll)
Ruang kantor
1. Ruang administrasi kantor Baik
2. Ruangan Kepala Puskesmas baik
3. Ruangan rapat Cukup
Ruang Pelayanan
4. Ruang Pendaftaran dan rekam Baik
medik
5. Ruangan tunggu Baik
6. Ruangan pemeriksaan umum Baik
7. Ruangan tindakan Baik
8. Ruangan KIA,KB dan imunisasi Baik
9. Ruangan kesehatan gigi dan Baik
mulut
10. Ruangan ASI Cukup
11. Ruangan promosi kesehatan
12. Ruang farmasi / Gudang Obat Baik
13. Ruangan persalinan Baik
14. Ruangan rawat pasca persalinan Baik
15. Laboratorium Baik
16. Ruangan sterilisasi Baik
17. Ruangan penyelenggaraan Cukup
makanan
18. Kamar mandi/WC pasien (laki- Baik
laki dan perempuan terpisah)
19. KM/WC untuk persalinan Baik
20. KM/WC petugas Baik
21. Gudang umum Baik
Pendukung
22. Rumah dinas tenaga kesehatan Baik
23 Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta Baik
garasi untuk ambulans dan
Puskesmas keliling
LAMPIRAN 9. LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN
EKSTERNAL
LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG BERLAKU DI PUSKESMAS
TANGGUL
Digunakan
Sebagai
Acuan/Tida
Standar/Kri Peraturan Perundangan Terkait Pedoman Tersedia/Tidak Keteran
k
teria/Ep*) **) Eksternal **) Tersedia gan
Digunakan
Sebagai
Acuan
1.1.1.1 Pedoman Tersedia Ya
Pembuatan SK
agar mengacu
aturan tata naskah
yg berlaku (Dok
aturan
dilampirkan)
1.1.4.1 SPM Kesehatan Tersedia Ya
Kabupaten
Renstra Propinsi
1.1.4.2 PTP Tersedia Ya
1.1.4.3 Juknis
Penyusunan
RUK/ POA,
Juknis
Pengelolaan
Keuangan APBD,
APBN,BOK,TP
JKN Dll, Jukins
SPJ, Dan Aturan
Lainnya
1.1.5.2 SK Ka DKK Blm
Kabupaten
1.2.5.1 Pedoman Minlok Tersedia Ya
2.3.1.2 Permenkes 75 Tersedia Ya
2.3.5.1 UU No 25 Th 2009
2.3.6.1 UU No 28 Th 2008 Pedoman Tentang
2.3.9.2 Standar Dan
2.3.11.2 Kompetensi Tersedia Ya
2.3.13.2 Tenaga Kesehatan
2.3.151
2.3.16.1
2.4.1.3
2.4.2.1
2.3.1.1 SK Struktur Tersedia Ya
Organisasi
Kabupaten
Pedoman Tersedia Ya
Penialain Kinerja
Thd Kesesuaian
Visi Misi
2.3.15 Juknis Keuangan Tersedia Ya
2.3.16 JKN
Pedoman
Pengelolaan
Keuangan (Sesuai
Dengan Dana
Yang Tersedia Di
Puskesmas,
Misalnya BOK,
Jamkesmas, Dsb)
2.6.1 Peraturan Tentang Blm
Pengelolaan
Barang Dan
Bahan Berbahaya.
3.1.1.4 SK Kepala Dinas Tersedia Ya
3.1.1.6 Kesehatan
Kabupaten/Kota
Tentang Indikator
Mutu Dan Kinerja
Puskesmas, SK
Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Tentang SPM.
4.1.1 Pedoman- Tersedia Ya
Pedoman
Penyelenggaraan
UKM Puskesmas
Dari Kemenkes.
(Buku Standar
Puskesmas)
5.1.1.1 Pedoman Tersedia Ya
Penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
6.1 Buku standard Tersedia Ya
puskesmas tahun
2003
7.1.3 UU No. 36/2009 tentang Tersedia Ya
Kesehatan, UU No. 44/2009
tentang Rumah Sakit
Standar profesi Tersedia Ya
pelayanan medis,
Standar asuhan
keperawatan
Peraturan tentang Tersedia Ya
Rekam Medis
7.2.3 Pedoman Tersedia Ya
TRIASE
8.1.1 Panduan Tersedia Ya
pemeriksaan
laboratorium
Keselamatan
Pasien (Rumah
Sakit)
pelaksanaan
evaluasi mandiri
dan rekan (self
evaluation, peer
review) mutu
klinis
9.2.2 Acuan yang Tersedia Ya
digunakan untuk
menyusun standar
dan SOP layanan
klinis
9.3.1 Dokumen/Pandua Tersedia Ya
n sebagai acuan
berupa: (1)
Pedoman
pemeriksaan fisik
diagnostik, (2)
Pedoman
pemeriksaan
penunjang medik,
(3) Pedoman
pengobatan dasar,
(4) Pedoman
Pengobatan
rasional, (5)
Pedoman PI/UP
PERMENKES NO. Tersedia Ya
949/MENKES/SK/VIII/2004
Tentang Pedoman
Penyelenggaraan Sistem
Kewaspadaan Dini Kejadian
Luar Biasa (KLB)
PERMENKES RI NO. 30 Tersedia Ya
TAHUN 2014 Tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian
Dipuskesmas
TAHUN 2012 TENTANG
Rahasia Kedokteran
TAHUN 2014 Tentang
Pedoman Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan Nasional
PERMENKES RI NO. Tersedia Ya
155/MENKES/Per/I/2010
Tentang Penggunaan Kartu
Menuju Sehat (KMS) Bagi
BALITA
PERMENKES Tersedia Ya
NO.2052/MENKES/PER/X/20
11 Tentang Izin Praktek Dan
Pelayanan Praktik Kedokteran
741/MENKES/PER/VII/2008
Tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan
Dikabupaten/Kota
TAHUN 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
TAHUN 2013 Tentang
Penanggulan HIV Dan AIDS
KEPMENKES RI NO. Tersedia Ya
830/MENKES/SK/IX/2009
TENTANG Pedoman
Pelaksanaan obat dan vaksin
dalam penyelenggaraaK
program jaminan kesehatan
masyarakat
TAHUN 2014 TENTANG
Petunjuk Teknis Operasional
Kesehatan
PERMENKES RI NO. 780 / Tersedia Ya
MENKES/PER/VIII/2008
Tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Radiologi
TAHUN 2014 Tentang Sanitasi
Total Berbasis Masyarakat
PERMENKES RI NO 41 Tersedia Ya
TAHUN 2014 TENTANG
Pedoman Gizi Seimbang
357/MENKES/PER/V/2006
TENTANG REGISTRASI
DAN IZIN KERJA
RADIOGRAFER
TAHUN 2013 TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN
Dan PEMBINAAN
PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT BIDANG
KESEHATAN
KEPMENKES RI Tersedia Ya
NO.81/MENKES/SK/I/2004
TENTANG PEDOMAN
PENYUSUNAN
PERENCANAAN SDM
KESEHATAN DI TINGKAT
PROPINSI, KAB/KOTA/
SERTA RUMAH SAKIT
PERMENKES RI NOM. Tersedia Ya
HK.02.02/MENKES/149/I/201
0 TENTANG IZIN Dan
PENYELENGGARAAN
PRAKTIK BIDAN
512/MENKES/PER/IV/2007
Tentang Izin Praktek Dan
Pelaksanaan Prktik Kedokteran
HK.02.02/MENKES/068/2010
Tentang Kewajiban Obat
Generik Di Fasilitas Kesehatan
Pemerintah
TAHUN 2013 TENTANG
PENYELENGGARAAN
IMUNISASI
TAHUN 2013 TENTANG
PENYELENGGARAAN
PEKERJAAN PEREKAM
MEDIS
269/MENKES/PER/III/2008
TENTANG REKAM MEDIS
TAHUN 2013 TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN
PADA JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL
TAHUN 2014 TENTANG
KLINIK
HK.02.02/MENKES/148/I/201
0 TENTANG IZIN DAN
PENYELENGGARAAN
PRAKTIK PERAWAT
028/MENKES/PER/I/2011
TENTANG KLINIK
971/MENKES/PER/XI/2009
TENTANG STANDAR
KOMPETENSI PEJABAT
STRUKTURAL KESEHATAN
TAHUN 2013 TENTANG
PENYELENGGARAAN
PEKERJAAN TENAGA
SANITARIAN
TAHUN 2013 TENTANG
PENYELENGARAAN
LABORATORIUM KLINIK
YANG BAIK
TAHUN 2012 TENTANG
KODE ETIK PEGAWAI
NEGERI SIPIL
DILINGKUNGAN
KEMENTRIAN KESEHATAN
TAHUN 2012 TENTANG
PEDOMAN IDENTIFIKASI
FAKTOR RESIKO
KESEHATAN AKIBAT
PERUBAHAN IKLIM
1438/MENKES /PER/IX/2010
TENTANG STANDAR
PELAYANAN
KEDOKTERAN
TAHUN 2012 TENTANG
PERUBAHAN ATAS
PERATURAN MENTERI
KESEHATAN
NO.2409/MENKES/PER/XII/2
011 TENTANG STANDAR
BUBUK TABUR GIZI
TAHUN 2014 TENTANG
UPAYA PERBAIKAN GIZI
TAHUN 2012 TENTANG
PENANGGULANGAN
DAERAH BERMASALAH
KESEHATAN
MENKES RI NO. Tersedia Ya
129/MENKES/SK/II/2008
TENTANG STANDAR
PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT
1691/MENKES/PER/VIII/200
1 TENTANG
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
PERMENKES RI NO.33 Tersedia Ya
TAHUN 2012 TENTANG
PEMBERIAN AIR SUSU IBU
EKSKLUSIF
406/MENKES/SK/VI/2009
TENTANG PEDOMAN
PELAYANAN KESEHATAN
JIWA KOMUNITAS
TENTANG PEDOMAN
PENYELENGGARAAN
SISTEM SURVEILANS
EPIDEMIOLOGI
KESEHATAN
1076/MENKES/SK/VII/2003
TENTANG
PENYELENGARAAN
PENGOBATAN
TRADISIONAL
1653/MENKES/SK/XII/2005
TENTANG PEDOMAN
PENANGANAN BENCANA
BIDANG KESEHATAN
1278/MENKES/SK/XII/2009
TENTANG PEDOMAN
PELAKSANAAN
KOLABORASI
PENGENDALIAN
PENYAKIT TB DAN HIV
PERMENKES RI Tersedia Ya
NO.300/MENKES/SK/IV/200
9 TENTANG PEDOMAN
PENANGGULANGAN
EPISENTER PANDEMI
INFLUENZA
PERMENKES NO. 33 Tersedia Ya
TAHUN 2012 TENTANG
PEMBERIAN AIR SUSU IBU
EKSKLUSIF
PERMENKES NO.7 TAHUN Tersedia Ya
2014 TENTANG
PERENCANAAN DAN
PENGANGGARAN BIDANG
KESEHATAN
TENTANG PEDOMAN
PENILAIAN KINERJA
SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN DI
PUSKESMAS
PERMENKES RI NO Tersedia Ya
364/MENKES/SK/V/2009
TENTANG PEDOMAN
PENANGGULANGAN
TUBERKULOSIS (TB)
296/MENKES/SK/III/2008
TENTANG PEDOMAN
PENGOBATAN DASAR DI
PUSKESMAS
BUKU KEPMENKES RI Tersedia Ya
NO.81/MENKES/SK/I/2004
TENTANG PEDOMAN
PENYUSUNAN
PERENCANAAN SDM
PROPINSI, KAB/KOTA/
SERTA RUMAH SAKIT
907/MENKES/SK/VII/2002
TENTANG SYARAT-SYARAT
DAN PENGAWASAN
KUALITAS AIR MINUM
PERATURAN BERSAMA Tersedia Ya
MENTERI KESEHATAN
DAN MENDAGRINO.
188/MENKES/PB/I/2011 NO.
7 TAHUN 2011 TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN
KAWASAN TANPA ROKOK
81/MENKES/SK/I/2004
TENTANG PEDOMAN
PENYUSUNAN
PERENCANAAN SUMBER
DAYA MANUSIA
PROFINSI,
KABUPATEN/KOTA SERTA
RUMAH SAKIT
TENTANG PEDOMAN
PENYELENGARAAN
SARANA PELAYANAN
REHABILITASI
PENYALAHGUNAAN DAN
KETERGANTUNGAN
NARKOTIKA,
PSIKOTROPIKA DAN ZAT
ADIKTIF LAINNYA
(NAPZA)
TENTANG PEDOMAN
PENANGANAN MEDIS
KORBAN MASSAL AKIBAT
BENCANA KIMIA
KEPMENKES RI NO Tersedia Ya
293/MENKES/SK/IV/2009
TENTANG ELIMINASI
MALARIA DI INDONESIA
KEPMENKES NO. Tersedia Ya
585/MENKES/SK/V/2007
TENTANG PEDOMAN
PELAKSANAAN PROMKES
DI PUSKESMAS
KEPMENKES RI Tersedia Ya
NO.779/MENKES/SK/VIII/20
08 TENTANG STANDAR
PELAYANAN
ANESTESIOLOGI DAN
REANIMASI DI RUMAH
SAKIT
LAMPIRAN PERMENKES Tersedia Ya
REI NO 23 TAHUN 2014
TENTANG UPAYA
PERBAIKAN GIZI
LAMPIRAN PERMENKES RI Tersedia Ya
NOMOR 75 TAHUN 2014
TENTANG PUSAT
KESEHATAN
MASYARAKAT
REKAM MEDIS RUMAH Tersedia Ya
SAKIT
PEDOMAN KERJA Tersedia Ya
PERAWAT INSTALASI
GAWAT DARURAT DI
RUMAH SAKIT
PEDOMAN PELAYANAN Tersedia Ya
GAWAT DARURAT
MANUAL REKAM MEDIS Tersedia Ya
PEDOMAN PENINGKATAN Tersedia Ya
MUTU PELAYANAN MEDIK
DASAR
PERGUB JAWA TIMUR NO. Tersedia Ya
86 TAHUN 2014 TENTANG
MEKANISME KLAIM
PELAYANAN KESEHATAN
BAGI MASYARAKAT
MISKIN PESERTA
JAMKESDA
SURAT EDARAN NO. HK Tersedia Ya
03.03/MENKES/545/2014
TENTANG PENGUATAN
SINERGITAS
PENYELENGGARAAN
IMUNISASI DI PUSAT DAN
DAERAH.
SOP PENYELENGGARAAN Tersedia Ya
IMUNISASI
IKATAN KERJASAMA Tersedia Ya
ANTARA DINKES JEMBER
NO 440/ 15203/414/2015
DENGAN RSD Dr.
SOEBANDI NO.
440/26/610/2015TENTANG
RUJUKAN KLINIS ANTARA
PKM SE KABUPATEN
JEMBER DENGAN RSD DR.
SOEBANDI
IKATAN KERJASAMA Tersedia Ya
ANTARA DINKES JEMBER
NO 440/ 15205/414/2015
DENGAN RSD KALISAT
NO.
440/1356.1/3509.612/2015
TENTANG RUJUKAN
KLINIS ANTARA
PUSKESMAS SE
KABUPATEN JEMBER
DENGAN RUMAH SAKIT
DAERAH KALISAT
EVALUASI PROGRAM Tersedia Ya
KESEHATAN IBU DAN
PERAN MITRA TERKAIT
DALAM PENURUNAN
KEMATIAN IBU DI
KABUPATEN JEMBER
TAHUN 2014
LAMPIRAN PERMENKES RI Tersedia Ya
NO. 7 TAHUN 2014
TENTANG PERENCANAAN
DAN PENGANGGARAN
BIDANG KEESEHATAN
LAMPIRAN KEPMENKES Tersedia Ya
NO 374 /
MENKES/PER/III/2010
TANGGAL 17 MARET 2010
TENTANG PENGENDALIAN
VEKTOR
PEDOMAN Tersedia Ya
PENDAMPINGAN
AKREDITASI FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA TAHUN 2014
PEDOMAN SURVEI Tersedia Ya
AKREDITASI FASKES
TINGKAT PERTAMA
TAHUN 2014
INSTRUMEN AKREDITASI Tersedia Ya
PUSKESMAS TAHUN 2014
STANDAR PUSKESMAS Tersedia Ya
TAHUN 2013
PEDOMAN PENILAIAN Tersedia Ya
KINERJA PUSKESMAS
DINKES JEMBER TAHUN
2014
PEDOMAN PUSKESMAS Tersedia Ya
PEMBANTU TAHUN 2013
STANDAR PUSKESMAS Tersedia Ya
TAHUN 2013
STANDAR SATUAN HARGA Tersedia Ya
PEMERINTAH KEBUPATEN
JEMBER TAHUN
ANGGARAN 2015 EDISI 1
PERMENKES RI NOMOR Tersedia Ya
949/MENKES/PER/VIII/2007
TENTANG KRITERIA
SARANA PELAYANAN
KESEHATAN TERPENCIL
DAN SANGAT TERPENCIL
PERMENKES RI NO Tersedia Ya
161/MENKES/PER/I/2010
TENTANG REGISTRASI
TENAGA KESEHATAN
LAMPIRAN PERMENKES Tersedia Ya
NOMOR 75 TAHUN 2014
TENTANG PUSAT
KESEHATAN
MASYARAKAT
PEDOMAN PEMBINAAN Tersedia Ya
KEBUGARAN JASMANI
JEMAAH HAJI BAGI
PETUGAS KESEHATAN DI
PUSKESMAS
LAMPIRAN 10. PERENCANAAN PERBAIKAN
PERENCANAAN PERBAIKAN
STANDAR/
LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGUNG KETERANGAN
KRITERIA/
No. WAKTU
ELEMEN PEMENUHAN
PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
PENILAIAN EP
Konfirmasi di
Mempelajari Renstra sudah Cecklis
1 1.1.4 Dinas Revina
kekurangan dibuat monitoring
Kesehatan
Mempelajari Membuat Cecklis
2 1.1.5 Revina
kekurangan cheklis monitoring
Membuat
form
Mempelajari
3 2.1.4 monitoring nunuk
kekurangan
saranan dan
prasarana
Membuat
jadwal
Mempelajari
4 2.1.4 pemeliharaan nunuk
kekurangan
sarana dan
prasarana
Pembentukan
tim audit
internal pada Merevisi SK
5 3.1.1 Sumanang
struktur tim mutu
organisasi tim
mutu
Memperbaiki
kelengkapan Melengkapi
6 4.1.1 dokumen KAK dan SOP Muhajir
program
UKM
Membuat
manajemen
Hasil resiko UKM
identifikasi
risiko
terhadap
lingkungan
7 5.1.5 dan Nur Puji
masyarakat
akibat
pelaksanaan
kegiatan
UKM.
Melengkapi
Bukti-bukti
inovasi
program
kegiatan
Mempelajari
8 6.1.1 UKM atas Nurul
kekurangan
masukan
pelaksana,
lintas
program,
lintas sektor.
Melengkapi BT
9 7.6.1 Rekam medis
rekam medis paramawesti
Merevisi SOP
10 8.1.1 Sop dan SK Unika
dan SK
Merevisi SOP
11 9.1.1 Sop dan SK drg. Arie
dan SK

Pengajuan Survei Tanggul Kirim

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengajuan Survei Tanggul Kirim

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

APLIKASI SURVEY PUSKESMAS

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN SURVEY AKREDITASI

PUSKESMAS TANGGUL - DINAS KESEHATAN

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor dikirim kepada komisi

Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim Surveior

Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun

Nama Puskesmas Puskesmas Tanggul

Alamat lengkap Jl. PB Sudirman 291 Tanggul - Jember

No telepon langsung 0336 441048

Jumlah TT (Untuk Puskesmas Rawat 25

Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota Jember

Alamat Jl. Srikoyo I / 03 Jember

No telepon langsung 0331 487577

No Faksimili 0331 426624

dr. Bambang Witarno

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survey yang pernah dialami fasilitas pelayanan

Tanggal Jenis survey akreditasi Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan

VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin terpentin, lembaga penerbit izin, masa

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

Pelayanan / Poli Jumlah / Tahun

*) Khusus untuk Puskesmas rawat inap

C Pegawai Magang : 46 orang

1 Cakupan kunjungan ibu hamil (K4) 94

2 Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani 80

Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang

4 Cakupan pelayanan nifas 95

5 Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani 77

6 Cakupan kunjungan bayi 90

7 Cakupan desa UCI 100

8 Cakupan pelayanan anak balita 88

9 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 100

Cakupan pemberian MP-ASI pada anak 6-14 bulan dari keluarga

11 Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat 100

12 Cakupan peserta KB aktif 70

13 Cakupan penemuan dan penangananpenderita penyakit

a. AFP rate per 100.000 penduduk, 15 tahun 100

b. Penemuan Penderita Pneumonia Balita 100

c. Penemuan pasien baru TB BTA Positif 100

d. Penderita DBD yang ditangani 100

e.Penemuan penderita diare 100

14 Cakupan pelayanan kesehatan dasar pasien masyarakat miskin 100

II PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

15 Cakupan Pelayanan kesehatan rujukan pasien masyarakat miskin 100

Cakupan Pelayanan Gawat Darurat level 1 yang harus diberikan

III PENYELIDIKAN EPIDEMOLOGI DAN PENANGGULANGAN KLB

Cakupan Desa/ Kelurahan mengalami KLB yang dilakukan

IV PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

18 Cakupan desa siaga aktif 80

NO PROGRAM / Kegiatan TARG CAPAIAN MASALAH

N PROGRAM TARGET CAPAIAN MASALAH

G Upaya Kesehatan Kerja

TARGET 2015 PEMECAHAN

Pencapaian Kunjungan WUS &

Penyuluhan WUS & Semua Sudah Masih banyak

TARGET TARGET PENCAPAIAN PEMECAHAN

6 IS Kran Umur 34 29 80 24 83 31 129.16

7 IS Sumur Bor / Artesis 47 38 80 32 83 30 93.75

4656 3729 80 3095 83