KOMISI AKREDITASI FASILITAS

KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS
PERMOHONAN
SURVEY
AKREDITASI
PUSKESMAS
MODOINDING

PUSKESMAS MODOINDING
KABUPATEN MINAHASA SELATAN
Desa Pinasungkulan, Kecamatan Modoinding, Kabupaten Minahasa Selatan.
email : pkmmodoinding@gmail.com
 I. PENGANTAR

Dengan memanjatkan Puji Syukur ke Hadirat Yang Maha Esa berkas permohonan
survey akreditasi Puskesmas modoinding boleh dapat diselesaikan dengan segala
baik. Permohonan survey akreditasi ini merupakan bagian dari proses awal menuju
akreditasi puskesmas modoinding di mana Akreditasi Puskesmas adalah suatu
pengakuan terhadap hasil dari proses penilaian eksternal, oleh Komisioner
Akreditasi terhadap Puskesmas, apakah sesuai dengan standar akreditas yang
ditetapkan. Dengan adanya akreditasi puskesmas memberikan banyak manfaat
seperti : Inilah manfaat akreditasi puskesmas: 1) Memberikan keunggulan kompetitif,
2) Memperkuat kepercayaan masyarakat terhadap fasyankes, 3) Menjamin
diselenggarakannya pelayanan kesehatan primer kepada pasien dan masyarakat, 4)
Meningkatkan pendidikan pada staf Fasyankes primer untuk memberikan pelayanan
terbaik bagi masyarakat, 5) Meningkatkan pengelolaan risiko baik pada pelayanan
pasien baik di Puskesmas maupun fasyankes primer lainnya, dan penyelenggaraan
upaya Puskesmas kepada masyarakat, 6) Membangun dan meningkatkan kerja tim
antar staf fasyankes primer, 7) Meningkatkan reliabilitas dalam pelayanan, ketertiban
pendokumentasian, dan konsistensi dalam bekerja, 8) Meningkatkan keamanan
dalam bekerja. Untuk meningkatkan mutu akreditasi puskesmas modoinding
diharapkan saran dan kritik yang membangun serta partisipasi dari pihak khususnya
dalam upaya pelayanan kesehatan yang maksimal, tepat dan sesuai dengan
kebutuhan. Kepada semua pihak yang telah menyumbangkan pikiran dan tenaganya
dalam akreditasi puskesmas, kami sampaikan terima kasih.

Modoinding, 2019

TIM AKREDITASI
PUSKESMAS MODOINDING
PUSKESMAS MODOINDING SECARA GARIS BESAR MELAKUKAN UPAYA
KESEHATAN PERORANGAN (KLINIS) DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

JENIS PELAYANAN DAN JADWAL PELAYANAN DALAM GEDUNG

NO JENIS PELAYANAN JADWAL
1. Ruangan Pemeriksaan Umum Senin s/d Sabtu
2. Ruangan Pemeriksaan Gigi Senin s/d Sabtu
3. Ruangan Pemeriksaan KIA/KB - Senin s/d Sabtu
- Pemeriksaan Ibu Hamil - Rawat Inap dan Persalinan 24
- Pemeriksaan Ibu Nifas Jam
- Pelayanan KB
- Melayani Persalinan
4. Ruang Imunisasi Jumat Minggu Ke-III
5. Laboratorium Dasar Senin s/d Sabtu
6. Ruangan GIZI Senin s/d Sabtu
7. Ruangan Farmasi Senin s/d Sabtu
8. Ruangan TB/Kusta Senin s/d Sabtu
9. Ruangan Tindakan Senin s/d Minggu

JENIS PELAYANAN LUAR GEDUNG

NO JENIS PELAYANAN JADWAL
1. Posyandu Bayi & Balita Senin s/d Sabtu
Minggu I, II, III, IV
2. Posyandu Lansia Senin s/d Sabtu
Minggu I, II, III, IV
3. UKS/UKGS Bulan Agustus, September,
Oktober
4. Pustu/Poskesdes Setiap hari di luar jam kerja
5. Kegiatan Penyuluhan Saat Jadwal Posyandu
6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat Bulan Februari, April, Juli, Maret
dan September
7. Pelayanan Posbindu PTM Setiap Bulan
8. Surveilance Setiap ada Kasus
9. Bias (Bulan Imunisasi Anak Sekolah) Bulan Agustus dan September
 II. HASIL SELF ASSESMENT TERAKHIR YANG DILAKUKAN SESUAI
STANDAR AKREDITASI

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB: Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis

SKOR
MAKSIMUM E. CAPAIAN
NO BAB TOTAL SKOR
P
1 BAB I. Penyelenggaraan
Pelayanan Puskesmas (PPP)
2 BAB II. Kepemimpan DAN
Manajemen Puskesmas (KMP)
3 BAB III. Peningkatan Mutu
Puskesmas
4 BAB IV. UKM Puskesams yang
berorientasi Sasaran (UKMBS)
5 BAB V. Kepemimpinan dan
Manajemen Upaya Kesehatan
masyarakat (KMUKM)
6 BAB VI. Sasaran Kinerja dan
MDG’s (SKM)
7 BAB VII. Layanan Klinis yang
Berorientasi Pasien (LKPP)
8 BAB VIII. Manajemen Penunjang
Layanan Klinis (MPLK)
9 BAB IX. Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMPK)
 III. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas PUSKESMAS MODOINDING

Digunakan di
sertifikat. Maksimum
60 huruf.
Alamat Lengkap Desa Pinasungkulan, Kec. Modoidning
Kab. Minahasa Selatan
No telepon
No faksimil -
E-mail pkmmodoinding@gmail.com
Alamat web -
Jumlah TT
(untuk Puskesmas
dengan perawatan) 6 Tempat Tidur
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Minahasa
Kabupaten/Kota
Selatan
Alamat Jln. Komp. Pasar Amurang
No telpon langsung -
No faksimil -
E-mail
Alamat web -

Kepala
Sekretaris / tata usaha
Penanggung jawab Upaya
Kesehatan Perorangan
Penanggung jawab upaya
kesehatan Masyarakat
Penanggung jawab Admin
Penanggung jawab upaya
kesehatan...........(untuk
Puskesmas)
Penanggung jawab upaya
kesehatan...........(untuk
Puskesmas)
Penanggung jawab upaya
kesehatan...........(untuk
Puskesmas)
Penanggung jawab Mutu
Kontak Person
IV. PEMANGKU JABATAN
Nama : dr.Shintia F Mamoto
Alamat : Desa Pinasungkulan, Kec.Modoinding
No. HP : 081244215225/081524662205
Email : mamotoshintia@gmail.com
Nama : I Made Amos Yofol S.Farm
Alamat : Desa Makaaruyen jg 6 Kec.Modoinding
No.HP : 085397747005 / 08152323214
Email : amosyofel@yahoo.com
Nama : Novita K Wowor S.Kep,Ns
Alamat : Desa Linelean jaga III Kec.Modoinding
No.HP : 085756242473
Email : novita.wowor32@gmail.com
Nama : Jois V Mandagi S.Kep,Ns
Alamat : Desa Kakenturan jg 2 Kec Modoinding
No.HP : 085256665673
Email : mandagijois66@gmail.com
Nama : I Made Amos Yofol S.Farm
Alamat : Desa Makaaruyen jaga 6 Kec.
Modoinding
No.HP : 082343814
Email : amosyofel@yahoo.com
Nama : Pingkan P M Paat S.Kep,Ns
Alamat : Desa Pinasungkulan Utara Jg 5
Kec.Modoinding
No HP : 082188081745
Email : pingkanpaat05@gmail.com
 V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan

kesehatan dasar (oleh pihak manapun dengan memberi tanda [ V ] pada lajur lulus
/ gagal. :
Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya
data survei.
 VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

No surat izin Tanggal Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit izin,

masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha
Keputusan Bupati 26 Januari Tentang pemberian izin operasional pada Puskesmas
Minahasa Selatan 2017 Kabupaten Minahasa Selatan
nomor 67 tahun 2017
VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Pelayanan Jumlah / thn Jenis tenaga yang ada Jumlah
1. Rawat Jalan 6,144/2018 1. Dokter umum 2
2. Ruang Tindakan 2. Dokter gigi 0
3. Rawat Inap 3. Dr. Spesialis 0
4. KIA / KB 4. Bidan D 4 0
6. TB 19/2018 5. Bidan D 3 5
7. GIGI 52/2108 5. Bidan D 1 2
8. 6. Nutrisionis 1
9. 7. Kesling D 4 0
10. 8. Kesling D 3 2
11. 9. Perawat gigi D 3 2
12. 10. Apoteker 0
13. 11. Perawat Ners 5
14. 12. Perawat S1 0
Keperawatan
15. 13. Perawat D-3 0
16. 14. Perawat SPK 4
17. 15. Tenaga Promkes 1
18. 16. Teknisi Radiografer 0
19. 17. Analis Laboratorium 0
20. 18. Asisten Apoteker 1
21. 19. Fisioterapis 0
22. 20. Staf Administrasi 0
23. 21. Staf Keuangan 0
24. 22. Staf Teknik 0
23. Clinning Sevice 1
23. Tenaga Kontrak 1
Jumlah pegawai tetap 27
B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Upaya Kegiatan Indikator kinerja Pencapaian
Kesehatan
Masyarakat
Promkes Penyuluhan 1. Penyuluhan Kesehatan 100 %
kepada kelompok
Posyandu
100 %
2. Penyuluhan mandiri di
puskesmas kepada
pasien rawat jalan
Kesling Pemeriksaan 1. Melakukan Pemeriksaan 100 %
TTU Rumah Makan
2. Pemeriksaan Depot air
100%
minum
3. Pemeriksaan Tempat 100%
Makanan Jajanan
4. Pemeriksaan Sarana
%
Air Bersih, Rumah
Sehat
dan Jamban
KIA/KB Pemeriksaan KIA
Ibu Hamil 1. Pendataan ibu hamil 100%
2. Pelaksanaan ANC K1 100%
3. Pelaksanaan ANC K4 %
4. Sweeping bumil resti %
5. Kunjungan nifas %
6. Kunjungan neonatal %
7. pendataan pasangan 100%
PUS dan WUS
8. penyuluhan konseling
intra personal
9. penyuluhan reproduksi
remaja KB
10. Peserta KB Aktif %
GIZI Pemantauan 1. Posyandu 100%
pertumbuhan 2. Pemberian vitamin A %
anak balita 3. Pemberian makanan
tambahan pendamping 100%
 ASI
4. Pemberian tablet tambah
darah remaja putri %
P2M Surveilans 1. melaksanakan kegiatan 100%
surveilans
2. pengumpulan data 100%
3. penyelidikan 100%
epidemiologi
4. penangan kejadian luar 100%
biasa
Kesehatan jiwa Pendataan 1. Penyuluhan kepada 100%
pasien jiwa keluarga pasien
gangguan jiwa
Kesehatan Posyandu 1. pengukuran tekanan 100%
Lansia lansia darah
2. menimbang BB 100%
3. pengobatan 100%
UKS/UKGS Pemantauan 1. pemeriksaan mata, 100%
dan telinga, kuku, rambut
Pemeriksaan
2. pemeriksaan tinggi 100%
anak sekolah
badan dan berat badan
3. pemeriksaan gigi anak 100%
sekolah
IMUNISASI Kegiatan 1. melakukan penyuntikan - Bayi&
imunisasi pada vaksin pada bayi, balita Balita %
bayi, balita, dan
dan ibu hamil - Ibu Hamil
ibu hamil dan
anak sekolah %
2. Bulan Imunisasi Anak
%
sekolah (BIAS)
 VIII. SARANA PUSKESMAS

DENAH PUSKESMAS MODOINDING

25
LORONG SMA NEG 1 MODOINDING

28 27
1
26
22 24

5 6 7 8 21 23 1
9

20 19 18 17
4
10 1

3 1
15 16 1
13 14
2 1 11 12

1
S

1
JALAN RAYA DESA PINASUNGKULAN T B

KETERANGAN : 15. UGD

1. R. GIGI 16. WC UGD U
2. R. UMUM 17. WC PEGAWAI
3. R. LABORATORIUM SEDERHANA 18. NURSE STATION
4. GUDANG OBAT 19. RUANG IMUNISASI
5. WC PEGAWAI 20. R. RI LAKI-LAKI
6. RUANG APOTIK 21. GUDANG
7. RUANG REKAM MEDIK 22. R. UKM
8. R. RAPAT 23. R. NIFAS
9. TEMPAT PENDAFTARAN 24. R. KIA / KB
10. RUANG TUNGGU 25. R. PERSALINAN
11. R. ADMIN 26. R. STERILISATOR
12. R. KEPALA PUSKESMAS 27. WC PASIEN LAKI-LAKI
13. R. RI PEREMPUAN 28. WC PASIEN PEREMPUAN
14. R. RI ANAK
 IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Rekam medik
2. Ruang Tindakan
3. Ruang Tunggu
4. kotak saran dan kotak kepuasan
5. Nomor Antrian

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

1. Ruang tunggu
2. Ruangan tunggu memiliki kotak saran dan kotak kepuasan
 X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan (contact person):
Nama Lengkap Pingkan P M Paat S.Kep,Ns
Jabatan Perawat
Alamat Desa Pinasungkulan Utara Jaga 5
No.telepon -
No.HP 082188081745
E-mail pkmmodoinding@gmail.com