SYARAT Berkas Pengajuan Usulan Survei Akreditasi

1. Aplikasi permohonan survei (Lampiran 2)

2. Surat Pernyataan Kepala Puskesmas/Klinik (Lampiran 3)
3. Lembar kerja telaah kualifikasi tenaga (Lampiran 7)
4. Pemeriksaan Fasilitas (Lampiran 8)
5. Lembar Kerja Peraturan Perundangan dan Dokumen Eksternal(Lampiran 9)
6. Perencanaan Perbaikan (Lampiran 10)
7. Laporan Hasil Pra Survei

1
LAMPIRAN 2.a APLIKASI PERMOHONAN SURVEI PUSKESMAS

KOMISI AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI
PUSKESMAS BATUYANG
KABUPATEN LOMBOK TIMUR

I. PENGANTAR

Puskesmas Batuyang adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan

Kabupaten Lombok Timur yang bertanggung jawab terhadap pembangunan
kesehatan di wilayah kerja Kecamatan Pringgabaya yang berfungsi sebagai pusat
penggerak pembangunan berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan keluarga
dan masyarakat serta pusat pelayanan kesehatan strata pertama.

Untuk memenuhi fungsinya, maka puskesmas mempunyai kegiatan/upaya

kesehatan wajib yang terdiri dari Upaya Kesehatan Promosi, Upaya Kesehatan
Lingkungan serta Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat, Upaya Pencegahan dan
pemberantasan Penyakit Menular serta Upaya Pengobatan Dasar. selain itu,
Puskesmas Batuyang juga mempunyai kegiatan/upaya kesehatan pengembangan
yang meliputi Upaya Kesehatan Sekolah, Upaya Kesehatan Jiwa, Upaya Kesehatan
Usia lanjut, upaya Kesehatan Remaja dan Upaya Pembinaan pengobatan
tradisional serta sarana penunjang yaitu laboratorium.

Dalam usaha mewujudkan derajat kesehatan masyarakat, maka

pembangunan kesehatan terutama di tingkat yang paling dasar yaitu tingkat
puskesmas perlu lebih diperhatikan dan ditingkatkan. Hal ini didukung dengan
adanya pelayanan-pelayanan di tingkat desa yaitu dengan adanya Polindes,
Puskesling dan Puskesmas pembantu serta penyebaran tenaga di tingkat desa.

2
 II. HASIL SELF ASSESSMENT

SKOR
TOTAL
NO BAB MAKSIMUM CAPAIAN
SKOR
E.P
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas(PPP)
1 590

Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

2 1210
Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
3 320
UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
4 530
Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas
(KMPP).
5 1010
Sasaran Kinerja (SKM).
6 290
Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). 1510
7
Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). 1720
8
.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien
(PMPK). 580
9
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 7760
CAPAIAN Puskesmas

III. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas
Digunakan di sertifikat. Maksimum PUSKESMAS BATUYANG
60 huruf.
Jalan Jurusan Mataram - Labuhan Lombok, Desa
Alamat lengkap Batuyang Kec. Pringgabaya Kode Pos : 83654

No telepon
Langsung No.Telp. (0376) 3501362
No faksimil -
E-mail puskesmasbatuyang@gmail.com
Alamat web -
Jumlah TT (untuk Puskesmas rawat
16
inap)
Dinas Kesehatan kabupaten Lombok
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Timur

Jalan Ahmad Yani No. 100

Alamat
No telpon (0376) 21033-22646
Langsung
No faksimil (0376) 22166
E-mail
Alamat web

3
 IV. PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon, Faksimil,
Handphone, E-mail.
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan/Tanggal mulai menjabat.

Kepala Puskesmas Ns. SUHANDI, S.Kep, MM

Sekretaris/tata usaha AHMAD ZUHRI, SH
Penanggung jawab Upaya Kesehatan
Masyarakat esensial dan keperawatan H. JAM’AN HADI, S. Kep
kesehatan masyarakat
Penanggung jawab upaya k esehatan
H. JABARUDDIN, SKM
masyarakat pengembangan
Penanggung jawab upaya kesehatan
perseorangan, kefarmasian, dan dr. EKA ARTHA MULIADI
laboratorium
Penanggung jawab jaringan pelayanan
Puskesmas dan jejaring fasilitas HAMDAN, S.Kep
pelayanan kesehatan
dr. RADEN RARA BUDI WAHYU
Penanggung jawab Mutu
WIDOWATI
Kontak Person

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama oleh pihak manapun dengan memberi tanda[ V ]padalajur lulus / gagal:

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Belum pernah du survey

Sertakan foto kopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan
aslinya data survei.

VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin terpenting, lembaga

No Surat Izin Tanggal penerbit izin,Masa berlaku untuk
penyelenggaraan usaha
Surat Izin Operasional Puskesmas,
20 Desember
5055/503/PM.II.50/12/2018 Dinas Penanaman Modal dan
2018
Pelayanan Terpadu Satu Pintu

4
 VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

Pelayanan JML./t Jenis tenaga yang ada Jum
hn lah
1. Loket 1 1. Dokter umum 3
2. UGD 1
2. Doktergigi 0
3. R.Rawat Inap 4
4. R.Bersalin 3 3. Perawat 25
5. R.Pemeriksaan Umum 1 4. Bidan 8
6. R.Pemeriksaan Gigi dan 5. Tenaga kesehatan
1 0
Mulut masyarakat
7. R. Kesehatan Ibu dan KB 1 6. Tenaga kesehatan lingkungan 4
7. Ahli teknologi laboratorium
8. R.Anak Dan MTBS 1 2
medic
9. R.Konseling Terpadu 1 8. Tenaga gizi 5
10. R. IMS 1 9. P-Care 1
11.R.Farmasi 1 10.Tenaga kefarmasian 1
11.Rekam Medik 1
12.R.Lab 1
12.Tenaga Administrasi 5
13. R, Imunisasi 1 13.Perawat gigi 3
14.R. Jiwa 0 14.SIK 1
15.B.O.R *) 40,65
14.A.L.O.S *) 2,09 16.Lain-lain. 4
17.T.O.I *) 3,05
Jumlah pegawai tetap 84
Keterangan :
*) Khusus untuk Puskesmas rawat inap

5
B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:

Target Sasaran ( T ) Pencapaian ( H ) Tingkat Pencapaian / Cakupan KET

NO
JENIS KEGIATAN SASARAN SATUAN
. Sub
% ABS % ABS Variable Variable (%)
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) ESENSIAL DAN
69,85 64,04 79,77 Kurang
PERKESMAS
I PROMOSI KESEHATAN 44,32 47,81 76,21 Kurang
A Desa Siaga Aktif 10 Desa 100% 10 100,00 10 100,00% 100,00 Baik
B Posyandu Aktif 64 POSYANDU 80% 51 32,81 21 41,02% 41,02 Kurang
Penyuluhan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat
C 100,00 0,00 0,00
a Rumah Tangga ber-PHBS 16301 RUMAH 100% 16301 0,00% 0 0,00%
b Penyuluhan PHBS pada Rumah Tangga / Intervensi 16301 RUMAH 10% 1630 0,00% 0 0,00%
c Penyuluhan PHBS pada Institusi Pendidikan 65 SEKOLAH 100% 65 0,00% 0 0,00%
d Penyuluhan PHBS pada Institusi Tempat Kerja 11 ISTITUSI 100% 11 0,00% 0 0,00%
e Penyuluhan PHBS pada Institusi Tempat - Tempat Umum 2 LOKASI 100% 2 0,00% 0 0,00%
f Penyuluhan PHBS pada Sarana Kesehatan 11 SARKES 100% 11 0,00% 0 0,00%
D Bayi Mendapat ASI Ekslusif 1171 BAYI 0-6 bln 80% 937 62,00% 726 77,50% 77,50 Kurang
E Pelayanan Kesehatan Anak Usia Sekolah (SD/MI) 100,0 100,0 100,00 Baik
Pemeriksaan/penjaringan kesehatan siswa kelas 1 SD/MI 1120 ORANG 100% 1120 100% 1120 100,00%
F Pelayanan Kesehatan Remaja dan sekolah lanjutan 63,33 53,41 62,52 Kurang
a Pemeriksaan/penjaringan kesehatan siswa Sekolah lanjutan 1027 ORANG 100% 1027 100% 1027 100,00%
b Pelayanan kesehatan UKS 9418 ORANG 50% 4709 50% 2917 61,95%
c Cakupan Pelayanan Kesehatan Remaja 11112 REMAJA 40% 4445 10,24% 1138 25,60%

II KESEHATAN LINGKUNGAN 55,50 46,72 58,16 Kurang

A Penyehatan Lingkungan 28,00 1,33 1,33 Kurang
a Inspeksi Sarana Air Bersih (SAB) 1133 UNIT 100% 1133 99,82% 1131 99,82%
b Pembinaan Kelompok masyarakat/kelompok pemakai air 4 KLP 100% 4 0,00% 0 0,00%
c Kaporisasi air bersih 655 SARANA 100% 655 32,98% 216 32,98%

6
 d Pemeriksaan kualitas air 1133 UNIT 100% 1133 0,00% 0 0,00%
B Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban Keluarga 24,00 13,79 13,79 Kurang
a Survey perumahan dan lingkungan 16301 RUMAH 100% 16301 7,92% 1291 7,92%
b Cakupan penduduk yang memiliki akses jamban 55565 JIWA 100% 55565 95,92% 53297 95,92%
c Cakupan penduduk yang memiliki akses SAB 55565 JIWA 100% 55565 99,36% 55209 99,36%
d Cakupan rumah dengan SPAL 16301 RUMAH 100% 16301 56,00% 9128 56,00%
e Cakupan rumah dengan TPS 16301 RUMAH 100% 16301 56,00% 9128 56,00%
C Pembinaan dan Pengawasan Sanitasi Tempat - Tempat Umum 100,00 100,00 100,00 Baik
a Pengawasan dan Pembinaan sarana ibadah 31 UNIT 100% 31 100,00% 31 100,00%
b Pengawasan dan Pembinaan sarana pendidikan 115 UNIT 100% 115 100,00% 115 100,00%
c Pengawasan dan Pembinaan TPM (RM, DAM, Jajanan, dll) 17 UNIT 100% 17 100,00% 17 100,00%
d Pengawasan dan Pembinaan TTU (pasar, kolam renang, dll) 2 UNIT 100% 2 100,00% 2 100,00%
e Pengawasan dan Pembinaan tempat pengelolaan Pestisida 19 UNIT 100% 19 100,00% 19 100,00%
D Pengendalian Vektor 70,00 71,75 117,53 Baik
a Survey Jentik 8460 RUMAH 10% 846 15,26% 1291 153%
Pengawasan tempat potensial perindukan vektor DBD di
b 4 LOKASI 100% 4 100,00% 4 100%
pemukiman penduduk dan sekitarnya
Pemberdayaan Sasaran/kelompok potensial dalam upaya
c pemberantasan tempat perindukan vektor penyakit di wilayah 1 KLP 100% 1 100,00% 1 100%
pemukiman penduduk dan sekitarnya

III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KB 84,13 76,75 92,13 Baik
A Kesehatan Ibu 100,00 114,37 114,37 Baik
a Cakupan kunjungan ibu hamil (K1) 1297 BUMIL 100% 1297 117% 1514 116,73%
b Cakupan pemeriksaan Bumil sesuai standar (K4) 1297 BUMIL 100% 1297 106,01% 1375 106,01%
c Drop Out K4-K1 1297 BUMIL 5% 65 0% 0 0,00%
d Cakupan LINAKES 1238 BULIN 100% 1238 103% 1273 102,83%
e Cakupan Komplikasi kebidanan yang ditangani 259 MATERNAL 100% 259 146% 377 145,56%
f Cakupan pelayanan nifas (KF3) 1238 BULIN 100% 1238 101% 1247 100,73%
B Kesehatan Bayi Balita 100,00 95,76 95,76 Baik
a Cakupan Penanganan dan atau rujukan neonatus resiko tinggi 177 Neo 100% 177 81,36% 144 81,36%
b Cakupan Kunjungan Neonatal lengkap (KN3) 1179 BAYI 100% 1179 106,53% 1256 106,53%
c Cakupan Kunjungan Bayi (KB4) 1179 BAYI 100% 1179 106,79% 1259 106,79%
d Cakupan BBLR ditangani 34 BAYI 100% 34 100,00% 34 100,00%
e Cakupan pelayanan anak Balita (KAB2) 5701 BALITA 100% 5701 84,13% 4796 84,13%

7
C Upaya Kesehatan dan Anak Prasekolah 85,00 79,98 116,41 Baik
Pelayanan Deteksi dan Stimulasi dini tumbuh kembang Balita (
a 5701 BALITA 100% 5701 89,97% 5129 89,97%
Kontak Pertama Balita )
Pelayanan Deteksi dan Stimulasi dini tumbuh kembang Balita
b 1633 APRAS 70% 1143 70,00% 1633 142,86%
Anak Sekolah
D Pelayanan Keluarga Berencana 52 17 41,96 Kurang
a Akseptor KB Aktif di Puskesmas 9446 PUS 78% 7368 53,43% 5047 68,50%
b Akseptor MKJP di PKM 9446 PUS 78% 7368 12,03% 1136 15,42%
c Akseptor MKJP dengan Komplikasi 1136 ORANG 25% 284 1,67% 19 6,69%
d Akseptor MKJP mengalami komplikasi 1136 ORANG 25% 284 0,35% 4 1,41%

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 86,00 77,16 88,69 Cukup

a Pemberian Kapsul Vitamin A 4458 BALITA 100% 4458 96,34% 4295 96,34%
b Pemberian Tablet Fe pada BUMIL 1297 BUMIL 100% 1297 104,32% 1353 104,32%
d Pemberian Vit. A pada ibu nifas 1238 BUFAS 100% 1238 102,83% 1273 102,83%
e Pemberian PMT Pemulihan Gizi Buruk 4 BALITA 100% 4 100,00% 4 100,00%
f Cakupan penimbangan balita (D/S) 4458 BALITA 90% 4012 93,14% 4152 103,48%
g Balita Naik Berat Badannya (N/D) 4458 BALITA 80% 3566 58,41% 2604 73,01%
h Balita bawah garis merah (BGM/D) 4458 BALITA 5% 223 3,16% 141 63,26% 90%
i Cakupan ASI Eksklusif 4458 BALITA 85% 3789 19,58% 873 23,04%
j Cakupan pemberian MP- ASI pada anak usia 6-24 bln 259 BADUTA 100% 259 100,00% 259 100,00%
k Cakupan RT yang mengkonsumsi garam beryodium 260 SEKOLAH 100% 260 93,85% 244 93,85%

UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT

V 79,33 71,75 83,68 Cukup
MENULAR
A. TB. PARU 90,00 75,16 82,34 Cukup
a. Penemuan suspek TB 1680 ORANG 80% 1344 14,82% 249 18,53%
b. Penemuan Kasus BTA + ( CDR ) 118 ORANG 100% 118 89,83% 106 89,83%
c. Pengobatan TB Paru (DOTS) BTA Positif 106 ORANG 80% 85 100,00% 106 125,00%
d. Angka kesembuhan 125 ORANG 100% 125 96,00% 120 96,00%
B. Malaria 100,00 62,08 39,55 Kurang
a. Pemeriksaan Sediaan Darah pada Penderita Malaria Klinis 2778 ORANG 100% 2778 24,15% 671 24,15%
b. Penderita Malaria Klinis yang diObati 671 ORANG 100% 1221 100,00% 671 54,95%
c. Penderita Malaria Positif diobati secara standar 0 ORANG 100% 0 0,00% 0 0,00%
Penderita yang terdeteksi Malaria beserta di Puskesmas yang di
d. 0 0 0 0 0,00% 0 0,00%
rujuk

8
C. Kusta 50,00 66,67 100,00 Baik
a. Penemuan Tersangka penderita Kusta 3 ORANG 100% 3 100,00% 3 100,00%
b. Pengobatan Penderita Kusta 3 ORANG 100% 3 100,00% 3 100,00%
c. Pemeriksaan Kontak Penderita
d. Prevalensi Penderita Kusta
D Pelayanan Imunisasi 84,60 87,71 94,55 Baik
a Imusasai HB 1 < 7 Hari 1179 BAYI 95% 1120 89,74% 1058 94%
b. Imusasai BCG pada bayi 1179 BAYI 95% 1120 104,33% 1230 110%
c. Imunisasi DPT/Hb 3 pada Bayi 1179 BAYI 95% 1120 84,99% 1002 89%
d Imunisasi Polio 4 1179 BAYI 95% 1120 85,50% 1008 90%
e. Imunisasi Campak pada Bayi 1179 BAYI 95% 1120 103,56% 1221 109%
f. Imunisasi Dasar Lengkap pada Bayi 1179 BAYI 95% 1120 103,73% 1223 109%
g Drop Out DPT3 – Campak 1179 BAYI 5% 59 0,00% 0 0%
h Imunisasi DT pada Anak Kelas 1 SD 1112 ANAK 98% 1090 103,87% 1155 106%
i Imunisasi TD pada Anak SD Kelas 2 dan 3 1123 ANAK 98% 1101 98,75% 1109 101%
j Imunisasi Campak kelas 1 1112 ANAK 75% 834 102,61% 1141 137%
E. Diare 70,00 58,26 78,89 Kurang
a. Penemuan Kasus Diare di PKM dan Kader 3001 Balita 100% 3001 86,74% 2603 86,74%
b. Kasus Diare ditangani di PKM dan Kader dengan Oral Rehidrasi 2603 Balita 100% 2603 81,18% 2113 81,18%
c. Kasus Diare ditangani dengan Rehidrasi Intravena 2603 Balita 10% 260,3 6,88% 179 68,77%
F Ispa 40,00 38,88 88,82 Cukup
Penemuan Kasus Pnemonia dan Pnemonia Berat oleh PKM dan
a. 5890 BALITA 10% 589 6,66% 392 66,55%
Kader
b. Jumlah Pnemonia dan Pnemonia Berat ditangani 5315 BALITA 10% 532 9,99% 531 99,91%
Jumlah Kasus Pnemonia Berat / tanda bahaya yang ditangani /
c. 9 BALITA 100% 9 100,00% 9 100,00%
dirujuk
G Demam Berdarah Dengue ( DBD ) 100,00 85,24 85,24 Cukup
a Penemuan Kasus DBD 1 KASUS 100% 1 100,00% 1 100,00%
b. Angka Bebas Jentik ( ABJ ) 1291 Rumah 100% 1291 70,49% 910 70,49%
c. Cakupan Penyelidikan Epidemologi 1 lokasi 100% 1 100,00% 1 100,00%
H. Pencegahan dan Penanggulangan PMS HIV / AIDS 100,00 100,00 100,00 Baik
a. Kasus PMS diobati 3 ORANG 100% 3 100,00% 3 100,00%
b. Klien yang mendapat penanganan HIV / AIDS 9 ORANG 100% 9 100,00% 9 100,00%
I. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

9
 a. Cuci luka Kasus Gigitan HPR
b. Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi
J. Pencegahan dan Penanggulangan Filariasis dan Schistosomiasis
a. Kasus Filariasis ditangani
b. Prosentase Pengobatan selektif Schistosomiasis
c. Prosentase Pengobatan selektif Buski
K. Pencegahan dan Penanggulangan PMS HIV / AIDS 100,00 4,44 4,44 Kurang
a. Penemuan kasus PTM 34110 ORANG 100% 34110 4,44% 1516 4,44%
b. Pemeriksaan IVA pada WUS

UPAYA PENGOBATAN / UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

VI. 65,39 61,01 116,77 Baik
(UKP)
A. Pengobatan 9,50 25,05 192,33 Baik
a. Kunjungan Rawat Jalan Umum 55565 ORANG 15% 8335 47,33% 26300 315,55%
b. Kunjungan Rawat Jalan Gigi 55565 ORANG 4% 2223 2,76% 1536 69,11%

B. Pemeriksaan Laboratorium 100,00 100,00 100,00 Baik

a. Pemeriksaan Haemoglobin pada Ibu Hamil 1271 Specimen 100% 1271 100,00% 1271 100,00%
b. Pemeriksaan Darah Trombosit tersangka DBD 593 Specimen 100% 593 100,00% 593 100,00%
c. Pemeriksaan Darah Malaria 671 Specimen 100% 671 100,00% 671 100,00%
d. Pemeriksaan Tes Kehamilan 48 Specimen 100% 48 100,00% 48 100,00%
e. Pemeriksaan Sputum TBC 249 Specimen 100% 249 100,00% 249 100,00%
f. Pemeriksaan Urine Protein pada Ibu Hamil 71 Specimen 100% 71 100,00% 71 100,00%
C. Puskesmas dengan Rawat Inap 86,67 57,99 57,99 Kurang
BOR PKM tempat tidur ( hari rawat : 2810,Jml Bed: 19, Jml
a. 19 Tempat Tidur 60% 11 40,65% 40,65%
Pasien: 1350)
b. Hari Rawat Inap rata - rata ( AVLOS ) di PKM 6 hari 100% 6 33,33% 2 33,33%
c. ASKEP Individu pada Pasien Rawat Inap 1350 Orang 100% 1350 100,00% 1350 100,00%

V. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 86,25 84,59 102,50 Baik

A. Upaya Kesehatan Usia Lanjut 100,00 116,53 133,20 Baik
a. Pembinaan Kelompok Usia Lanjut sesuai Standar 16 Klp 100% 12 100,00% 16 133%
Pemantauan Kesehatan pada anggota kelompok Usia Lanjut yang
b. 4788 ORANG 100% 4788 133,06% 6371 133%
dibina sesuai standar
B. Upaya Kesehatan Mata / Pencegahan Kebutaan 100,00 76,82 76,82 Kurang

10
 Penemuan Kasus di Masyarakat dan Puskesmas melalui
a. 66 Orang 100% 66 100,00% 66 100%
pemeriksaan Visus / Refraksi
b. Penemuan Kasus Penyakit Mata di Puskesmas 489 Orang 100% 489 100,00% 489 100%
c. Penemuan Kasus Buta Katarak pada usia > 45 Tahun 55 Orang 100% 55 7,27% 4 7%
d. Pelayanan Operasi Katarak 4 Orang 100% 4 100,00% 4 100%
C Upaya Kesehatan Telinga / Pencegahan Gangguan Pendengaran 100,00 100,00 100,00
Penemuan Kasus dan rujukan Spesialis di Puskesmas melalui
a. 349 Orang 100% 349 100,00% 349 100%
pemeriuksaan
fungsi pendengaran
b. Pelayanan tindakan / Operasi oleh Spesialis di PKM
c. Kejadian Komplikasi Operasi
D Kesehatan Jiwa 100,00 100,00 100,00 Baik
Pemberdayaan Kelompok masyarakat khusus dalam upaya
a.
penemuan dini dan rujukan
kasus gangguan jiwa
Penemuan dan Penanganan kasus gangguan prilaku gangguan
b. 40 ORANG 100% 40 100,00% 40 100%
jiwa, masalah NAFZA dll
dari rujukan kader dan masyarakat
Penanganan Kasus Kesehatan Jiwa melalui rujukan ke RS /
c. 2 ORANG 100% 2 100,00% 2 0%
Spesialis
Deteksi Dini Penanganan Kasus Jiwa ( Gangguan prilaku,
d. 26 ORANG 100% 26 100,00% 26 100%
gangguan jiwa, masalah NAFZA dll )
yang datang berobat ke puskesmas
E Kesehatan Olah Raga dan Kesehatan Haji 70 70 100,00 Baik
a. Pengukuran Kebugaran Jasmani bagi calon Jama'ah Haji 27 ORANG 100% 27 100,00% 27 100%
b. Pembinaan Kelompok Potensial / klub dalam Kesehatan 10 Kelompok 10% 1 10,00% 1 100%
c. Pengukuran Kebugaran Jasmani bagi staf puskesmas 2 Kelompok 100% 2 100,00% 2 100%

F. Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi 100,00 80,00 80,00 Kurang

a. Pembinaan Kesehatan Gigi di Posyandu 64 Posy 100% 64 100,00% 64 100%
b. Pembinaan Kesehatan Gigi pada Anak TK 21 TK 100% 21 0,00% 0 0%
c. Pembinaan dan Bimbingan Sikat Gigi masal pada Anak SD / MI 39 SD/MI 100% 39 100,00% 39 100%
d. Perawatan Kesehatan Gigi pada Anak SD / MI 39 SD/MI 100% 39 100,00% 39 100%
e. Murid SD / MI mendapat perawatan Kesehatan Gigi 1120 gigi 100% 1120 100,00% 1120 100%
G. Perawatan Kesehatan Masyarakat 50,00 61,69 77,48 Kurang
a. Pembinaan terhadap Keluarga Rawan 16301 KK 10% 1630 1,12% 182 11%

11
 b. Kunjungan rumah terhadap Tindak lanjut penanganan kasus 16301 KK 10% 1630 1,91% 311 19%
c. Pembinan Kelompok 27 KK 100% 27 100,00% 27 100%
Kaluarga Mandiri dalam Memenuhi kebutuhan
d. 144 KK 80% 115 143,75% 207 180%
Kesehatannya
H. Bina Kesehatan Tradisional 46,67 46,67 100,00 Baik
a. Pembinaan Toga dan Pemanfaatan pada sasaran masyrakat 10 Pos 20% 2 20,00% 2 100%
Pembinaan Pengobatan Tradisional yang menggunakan tanaman
b. 10 Pos 20% 2 20,00% 2 100%
obat
c. Pembinaan Pengobatan Tradisional dengan keterampilan 4 pos 100% 4 100,00% 4 100%
d. Pembinaan Pengobatan Tradisional lain
I. Bina Kesehatan Kerja 100,00 100,00 100,00 Baik
a. Pos UKK berfungsi baik 8 Pos 100% 8 100,00% 8 100%
b. Pos UKK menuju SIMASKER 5 Pos 100% 5 100,00% 5 100%
c. Pelayanan Kesehatan oleh Nakes pada pekerja di Pos UKK 140 ORANG 100% 140 100,00% 140 100%

12
VIII. SARANA PUSKESMAS
DENAH PUSKESMAS BATUYANG

13
 BAGAN ALUR PELAYANAN
PUSKESMAS BATUYANG

02. RUANG
PEMERIKSAAN 09. RUANG IMS
UMUM &
LANSIA
03. RUANG KES
GIGI & MULUT 10. RUANG GIZI

PULANG
04. RUANG KES.
IBU & KB 11. RUANG
KESLING
PASIEN 01. LOKET
ADMINISTRASI
05. RUANG KES.
ANAK & 12. LABORATORIUM
IMUNISASI
RUJUK
06. RUANG
PAL/TB DOTS
13. RAWAT
INAP
07. UGD

08. RUANG
14. FARMASI
BERSALIN

14
 ALUR PELAYANAN UGD

PASIEN DATANG UGD

TRIASE

1. KONSUL DOKTER
2. LAB

RETRIASE

RUANG BERSALIN RAWAT INAP RAWAT JALAN MENINGGAL

SEMBUH

APOTEK ADMINISTRASI

RUJUK PULANG

15
 BUKTI ANALISIS DAN TINDAK LANJUT INDIKATOR MUTU KLNIS
UNIT LAYANAN : LOKET
INDIKATOR MUTU TARGET CAPAIAN BUKTI ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT
Buku rekapan
Waktu penyidiaan dokumen Hasil survey Petugas loket/pendaftaran yang Mengusulkan petugas untuk melakukan
rekam medis ≤5 menit 90% 85 % mutu terlatih kurang pelatihan
Buku rekapan
Hasil survey
Kepuasan Pasien 80% 85 % mutu 0 0

UNIT LAYANAN : RUANG ANC DAN KB

INDIKATOR MUTU TARGET CAPAIAN BUKTI ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT
Buku rekapan
Hasil survey
Konseling KB 100% 100% mutu 0 0
Buku rekapan
Hasil survey
Kepuasaan pasien 80% 95 % mutu 0 0
UNIT LAYANAN : RUANG PEMERIKSAAN UMUM
INDIKATOR MUTU TARGET CAPAIAN BUKTI ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT
Buku rekapan 0
Memberi layanan adalah dokter 90% 95 % Hasil survey mutu 0
Buku rekapan 0
Kepuasaan pasien 80% 90 % Hasil survey mutu 0
UNIT LAYANAN : FARMASI
INDIKATOR MUTU TARGET CAPAIAN BUKTI ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT
Tidak ada kesalahan pemberian Buku rekapan
obat 100% 100% Hasil survey mutu 0
80% Buku rekapan
Kepuasan pasein 99,7 % Hasil survey mutu 0

16
 UNIT LAYANAN : UGD
INDIKATOR MUTU TARGET CAPAIAN BUKTI ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT
Tidak terjadinya pasien jatuh dari Buku rekapan 0
tempat tidur 100% 100% Hasil survey mutu 0
Buku rekapan
Respontime ≤ 5menit 90% 97 % Hasil survey mutu 0 0
Buku rekapan
Kepuasan pasien 80% 96 % Hasil survey mutu 0 0

UNIT LAYANAN : RUANG RAWAT INAP

INDIKATOR MUTU TARGET CAPAIAN BUKTI ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT
Buku rekapan
Kejadian Pulang paksa < 5% 0,02% Hasil survey mutu 0 0
Buku rekapan
Kepuasan pasien 80% 95% Hasil survey mutu 0 0
UNIT: LABORATORIUM
INDIKATOR MUTU TARGET CAPAIAN BUKTI ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT
Waktu tunggu hasil pemeriksaan
labotratorium Sesui hasil pemeriksaan Buku rekapan
maksimal < 60 menit 80% 99 % Hasil survey mutu
Buku rekapan
Kepuasan pasien 80% 97% Hasil survey mutu 0 0
UNIT LAYANAN : MTBS
INDIKATOR MUTU TARGET CAPAIAN BUKTI ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT
Buku rekapan
Kelengkapan isi format MTBS 90% 92,8% Hasil survey mutu 0 0
Buku rekapan
Kepuasan pasien 80% 97,5% Hasil survey mutu 0 0
Buku rekapan
Pelayanan pasien < 5 menit 80 % 92% Hasil survey mutu 0 0

17
 UNIT LAYANAN : RUANG GIGI DAN MULUT
INDIKATOR MUTU TARGET CAPAIAN BUKTI ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT
Penggunaan APD 80% 100% buku bantu 0

0
Kepuasan pasien 80% 95% buku bantu

UNIT LAYANAN : RUANG PERSALINAN

INDIKATOR MUTU TARGET CAPAIAN BUKTI ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT
kepuasan Pasien 80% 92 % buku bantu 0 0

UNIT LAYANAN : KONSELING TERPADU

INDIKATOR MUTU TARGET CAPAIAN BUKTI ANALISA
kepuasan Pasien 80% 95 % buku bantu 0

18
A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Dilakukan pemisahan dan penguraian antara petugas pendaftaran dan petugas rekam
medis di ruang loket.
2. Respon time di loket ≤ 5 menit dengan target 90%
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medis ≤ 5 menit dengan target 80 %
4. Usulkan untuk penambahan tenaga diloket (diploma atau sarjana perekam medis)
5. Mengurai/membagi antrian sesuai dengan unit layanan
6. Pelayanan pasien disabilitas dengan menggunakan kursi roda.
7. Pemberi layanan di poli rawat jalan sebagian besar dilakukan oleh dokter
8. Pemisahan pasien dg kriteria umur
9. Pengadaan APAR dan Pelatihan Petugas Tentang Penggunaan nya
10. Pengadaan dan pemasangan serta penerapan Triase di ruang UGD
11. Respon time di ruang UGD <3 menit
12. Peningkatan SDM Petugas dalam rangka pemahaman dan pengisian Rekam medis
secara baik dan benar
13. Pelayanan di poli gigi sebagian besar dikerjakan oleh Perawat gigi, diusulkan tenaga
dokter gigi di puskesmas Batuyang.
14. Waktu tunggu penyiapan obat di Farmasi < 20 menit untuk obat yang racikan .
15. Waktu tunggu obat jadi (non racikan) di ruang Farmasi ≤5 menit
16. Tidak ada Kesalahan pemberian hasil pemeriksaan di laboratorium

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

1. Di ruang loket sudah dilakukan penguraian/pemisahan antara petugas pendaftaran dan

petugas rekam medis..
2. Diruang pemeriksaan sudah dilakukan penguraian pasien dengan kriteria umur
3. Pasien disabelitas berkursi roda dapat terlayani dengan baik.
4. Tersedianya APAR sebagai penanggulangan bencana dan berfungsi dengan baik
5. Triase diruang UGD sudah terpasang dan terlaksana dengan baik.
6. Pengisian format MTBS sudah dilakukan dengan baik dan lengkap.
7. Kotak kepuasan pasien berjalan dengan baik dan sebagian besar mencapai target.
8. Pemahaman dalam Pengisian rekam medis sudah baik dan benar.
9. Waktu tunggu penyiapan obat di Farmasi baik obat yang racik maupun non racikan
sudah berjalan dengan baik dan mencapai target
10. Di ruang laboratorium sudah tidak ada Kesalahan pemberian hasil pemeriksaan
laboratoriumnya.
11. Pemberi layanan di ruang pemeriksaan umum selalu dilakukan oleh dokter puskesmas.

19
X. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan (contact person):

Nama lengkap SYAHID ROMDLAN

Jabatan KEPALA SEKSI YANKES PRIMER , AKREDITASI DAN KESTRAD

Alamat DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

No.telepon 0376 (21033)

No.HP 087863367778

E-mail syahidromdlan@gmail.com

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi kePuskesmas : 100 km, (perjalanan mobil 3 Jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : 25 km, (perjalanan mobil 10 menit)
Informasikan kota tempat lokasi Puskesmas apakah ada penerbangan (jika
diperlukan transportasi penerbangan).
[ v]ada, [ ]tidakada
Diperlukan perjalanan darat 70 km (2 jam)
Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:
Nama Green hayaq Hotel
Alamat Jl. Diponogoro, kelurahan majidi kec. Selong
No.telepon (0376) 22904
No.Fax
E-mail greenhayaqhotel@gmail.com
Wifi /
[ V ]ada[ ]tidak ada
hotspot

20
LAMPIRAN 3. SURAT PERNYATAAN KEPALA FKTP KEPALA PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. SUHANDI, S. Kep, MM

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS BATUYANG
Alamat : Jalan Jurusan Mataram - Labuhan Lombok, Desa Batuyang Kec. Pringgabaya
Kode Pos : 83654
Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan Survei Akreditasi di PUSKESMAS BATUYANG
Kecamatan Batuyang Kabupaten Lombok Timur Prov.Nusa Tenggara Barat (NTB) pada minggu
……………………………………………….dan menyatakan bersedia:
1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survei akreditasi berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas
Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas
Batuyang

BATUYANG, 04 Maret 2019

KEPALA PUSKESMAS BATUYANG

Materai
Rp. 6.000

Ns. SUHANDI, S. Kep, MM

Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu

21
LAMPIRAN 7. LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA
LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

Kebutuhan Jumlah
(berdasark tenaga Kesesuaian Kesesuaian
No Jenis Tenaga an analisis yang Persyaratan terhadap terhadap
beban ada Kebutuhan Persyaratan
kerja)
1 Dokter Umum 4 3 S1 Kedokteran Tidak Sesuai Sesuai
2 Dokter gigi 1 0 S1 kedokteran Gigi Tidak Sesuai Tidak Sesuai
3 Perawat 24 25 S1 Keperawatan Sesuai TDK Sesuai (2
D3 Keperawatan org SPK)
4 Bidan 13 8 D3 Kebidanan sesuai Sesuai
5 Kesehatan 2 0 Sarjana Kesehatan Tidak Sesuai Tidak Sesuai
masyarakat Masyarakat
6 Perawat gigi 5 3 D3 gigi Tidak Sesuai Tdk Sesuai (1
org SPRG, 1 org
SPTG)
7 Analis 4 2 D3 analis Sesuai Tidak Sesuai

8 Apoteker 1 0 S1 Farmasi Tidak Sesuai Tdk Sesuai

9 Asisten 3 1 Minimal D3 Sesuai Tidak Sesuai
apoteker Farmasi
10 Nutrisionis 10 5 S1 Sains Tdk Sesuai Sesuai
D3 Gizi
11 Sanitarian 6 4 D3 Kesling Sesuai Tidak Sesuai (1
org SPPH)
12 Tenaga 2 7 Minimal SMA Sesuai Sesuai
administrasi
12 Sopir 2 1 SMA Tdk Sesuai Sesuai
14 Penjaga 2 1 SMA Tidak Sesuai Sesuai
malam
15 Cleaning 2 1 SMA Tdk Sesuai Sesuai
service
16 Satpam 2 1 SMA Tdk Sesuai Sesuai
17 Rekam Medik 4 0 DIII Rekam Medis Tdk Sesuai Tdk Sesuai

22
 FORMASI BEZETING PEGAWAI TAHUN 2018
PADA PUSKESMAS BATUYANG

Formasi /
Kebutuhan
berdasarka Bezeting/
Kurang/ Lebih/ Klasifikasi
No. Uraian Tugas Jabatan n Analisis Yang Ada/
Orang Orang Pendidikan
Beban Orang
Kerja/
Orang
1 2 3 4 5 6 7

1. Kepala Puskesmas 1 1 0 0 Minimal S1

2. Kepala TU 1 1 0 0 Minimal D III
Dokter Umum atau
3. Dokter Layanan 4 3 1 0 Minimal S1
Primer
4. Dokter Gigi 1 0 1 0 Minimal S1
5. Perawat 24 25 0 1 Minimal D III
6. Perawat Gigi 5 3 2 0 Minimal D III
7. Perawat Pustu 3 3 0 0 Minimal D III
8. Bidan Puskesmas 13 8 5 0 Minimal D III
9. Bidan Desa 10 18 0 8 Minimal D III
Ahli Teknologi
10. 4 2 2 0 Minimal D III
Laboratorium/ Analis
11. Tenaga Gizi 10 5 5 0 Minimal D III
12. Tenaga Kefarmasian
a. Apoteker 1 0 1 0 Minimal S1
b. Tenaga Teknis
3 1 2 0 Minimal D III
Kefarmasian
13. Tenaga Kesmas 2 0 2 0 Minimal S1
Tenaga Kesehatan
14. 6 4 2 0 Minimal D III
Lingkungan
Survailans
15. 1 0 1 0 Minimal D III
Evidomologi
16. Tenaga Administrasi 4 5 0 0 Minimal D III
Minimal D III
17. Operator Komputer 2 0 2 0
Komputer
18. Resepsionis 1 0 1 0 Minimal D III
19. Petugas Loket 4 2 2 0 SMA
20. Sopir 2 1 1 0 SMA
21. Penjaga Malam 2 1 1 0 SMA
22. Satpam 2 1 1 0 SMA
Pekarya/ Clening
23. 2 1 1 0 SMP
Servis
24. Petugas Parkir 1 0 1 0 SMP
JUMLAH 109 85 34 9

23
LAMPIRAN 8. PEMERIKSAAN FASILITAS

PEMERIKSAAN FASILITAS

KONDISI
(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci;
No RUANGAN ventilasi; penerangan; lantai; rambu-rambu/label;
jalur evakuasi, tangga; manajemen peralatan,
perkabelan,dll)
1 Ruang Kepala Puskesmas Baik
2 R. Administrasi Baik
3 Ruang Program Baik
4 Ruang Kepala Sub Bag,TU Baik
5 Ruang Aula Baik
6 Loket/rekam medik Baik
7 Ruang Pemeriksaan Gigi Baik
8 Poli Pemeriksaan Umum Baik
9 Ruang MTBS Baik
10 Ruang Pemeriksaan KIA-KB Baik
11 Ruang Konseling Terpadu Baik
12 Ruang farmasi Baik
13 Ruang Laboratorium Baik
14 R.Tunggu Baik
15 Ruang HIV /IMS Baik
16 Ruang ASI Baik
17 Ruang UGD Baik
18 Ruang Jaga Perawat Baik
19 Ruang Jaga Bidan Baik
20 Ruang tindakan Baik
21 Ruang RI Baik
22 Ruang KIA Baik
23 Musholla -
24 Parkir Baik
25 Farmasi Baik
26 Gudang Obat Baik
27 Gudang Baik

28 Rumah dinas tenaga kesehatan al :

a. Rumah dokter Rusak Berat
b. Rumah bidan -
c. Rumah perawat Rusak Berat

24
LAMPIRAN 9. LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN EKSTERNAL

LEMBAR KERJA PRATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG BERLAKU

Tersedia/Ti
Standar/Kriteria/E Digunakan sebagai Acuan/Tidak
Peraturan Perundangan Terkait **) Pedoman Eksternal **) dak Keterangan
P*) Digunakan sebagai Acuan
Tersedia
1.1.1.1 UU No 36 th 2009 Tersedia Ya
Permenkes 75 th 2014
1.1.4.1 SPM Kesehatan kabupaten Tersedia Ya
Renstra kabupaten
1.1.4.2 PTP Tersedia Ya
1.1.5.2 SK Ka Dikes Kabupaten Tersedia ya
1.2.5.1 Pedoman Minlok Tersedia Ya
2.3.1.2 Permenkes 75 Tersedia Ya
2.3.5.1 UU no 25 th 2009
2.3.6.1 UU no 28 th 2008
2.3.9.2
2.3.11.2
2.3.13.2
2.3.151
2.3.16.1
2.4.1.3
2.4.2.1
2.3.15 Pedoman keuangan JKN Tersedia Ya
2.3.16
2.5.1.1 UU no 70 th 2012 Tersedia
3.1.1.4 Permenkes 75 Tersedia ya
3.1.1.6 UU no 25 th 2009
UU no 28 th 2008
Promkes  Pedoman pengembangan Desa siaga Tersedia Digunakan sebagai acuan pelaksanan
kegiatan

25
 Tersedia/Ti
Standar/Kriteria/E Digunakan sebagai Acuan/Tidak
Peraturan Perundangan Terkait **) Pedoman Eksternal **) dak Keterangan
P*) Digunakan sebagai Acuan
Tersedia
 Pedoman pembinaan perilaku hidup Tersedia Digunakan sebagai acuan pelaksanan
bersih dan sehat (PHBS) kegiatan
 Pedoman pelaksanan kegiatan Tersedia Digunakan sebagai acuan pelaksanan
Promkes kegiatan
4.2.6 ep 1 UU RI No 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik. Tersedia Sebagai acuan pembuatan SK tentang
media komunikasi yang digunakn
untuk menangkap keluhan masyrakat

4.2.6 ep 2 UU RI No 36 tahun 2009 tentang kesehatan Tersedia Sebagai acuan pembuatan SK tentang
media komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap
masyarakat
4.3.1 ep 1 Peraturan Kementrian Kesehatan RI No 75 tahun Tersedia Sebagai acuan pembuatan SK tentang
2014 tentang pusat kesehatan masyrakat indikator dan terget pencapaian
5.1.1 ep 1 Peraturan Bupati Lombok Timur No 28 tahun 2008 Tersedia Pembuatan SK tentang kompetensi
tentang tugas pokok, fungsi uraian tugas jabatan penanggung jawab
dan tata kerja organisasi Dinas Kesehatan
kabupaten Lombok Timur
5.1.1. ep 2 Pembuatan SK tentang penetapan
penanggung jawab
5.1.2.ep 1 Pembuatan SK tentang kewajiban
mengikuti program orientasi

5.1.6 ep 1 Pembuatan SK tentang kewajiban

penangung jawab program

26
 Tersedia/Ti
Standar/Kriteria/E Digunakan sebagai Acuan/Tidak
Peraturan Perundangan Terkait **) Pedoman Eksternal **) dak Keterangan
P*) Digunakan sebagai Acuan
Tersedia
5.3.3 ep 1 Pembuatan SK tentang kajian ulang
uraian tugas
5.4.2 ep 1 Pembuatan SK tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi program
5.5.1 ep 1 Pembuatan SK tentang pengelolaaan
dan pelaksanaan
5.5.2 ep 1 Pembuatan SK tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan program
5.5.3 ep 1 Pembuatan SK tentang evaluasi
kinerja
5.7.1 ep 1 Pembuatan SK tentang pembuatan
hak dan kewajiban sasaran
5.7.2 ep 1 Pembuatan SK tentang aturan, tata
nilai, budaya dalam pelaksanaan
program
6.1.1 ep 2 Pembuatn SK tentang peningkatan
kinerja
6.1.1 ep 3 Pembuatan SK tentang tata nilai
dalam pengelolaan dan pelaksnaan
kegiatan
6.1.5 ep 1 Pembuatan SK tentang
pendokumentasian perbaikan kinerja
P2P  Buku pedoman nasional Tersedia Sebagai acuan pelaksanaan kegiatan
pemberatasan penyakit kusta
 Pedoman pengendalian penyakit Tersedia
infeksi saluran pernafasan akut
 Pedoman pengendalian tuberkolosis Tersedia
 Pedoman pengendalian DBD Tersedia
 Modul DBD Tersedia
Kesling  Panduan sistem surveilens air Tersedia Ya
minum dan sanitasi

27
 Tersedia/Ti
Standar/Kriteria/E Digunakan sebagai Acuan/Tidak
Peraturan Perundangan Terkait **) Pedoman Eksternal **) dak Keterangan
P*) Digunakan sebagai Acuan
Tersedia
 Pedoman penyelenggara kesling Tersedia Ya
puskesmas
 Pedoman penyediaan air bersih Tersedia Ya
 Pedoman kesehatan lingkungan Tersedia Ya
PKPR  Petunjuk pelaksananan dan Tersedia Ya
kumpulan materi PKPR untuk
Puskesmas
 Buku panduan konselor sebaya Tersedia Ya
GIZI  Petunjuk pelaksanan surveilens gizi Tersedia Ya
 Petunjuk teknis pemantauan status Tersedia Ya
gizi
 Pedoman tata laksana gizi buruk Tersedia Ya
 Pedoman pelayanan gizi bagi Tersedia Ya
petugas kesehatan atau asihan gizi
di puskesmas
 Pedoman pelaksanaan pemantauan
garam beryodium di masyarakat Tersedia Ya
 Panduan umum kadarsi
 Penilaian status gizi Tersedia Ya
 Gizi dalam daur kehidupan Tersedia Ya
Tersedia Ya

KIA  Pedoman pemantauan wilayah Tersedia Ya

setempat kesehatan ibu dan anak (
PWS-KIA)
7.6.2.2 a. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Tersedia Ya
Nomor 8 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata kerja Dinas Daerah Kabupaten dan
Peraturan Bupati Lombok Timur Nomor 8

28
 Tersedia/Ti
Standar/Kriteria/E Digunakan sebagai Acuan/Tidak
Peraturan Perundangan Terkait **) Pedoman Eksternal **) dak Keterangan
P*) Digunakan sebagai Acuan
Tersedia
Tahun 2008 tentang Tugas Pokok dan Fungsi
serta uraian Tugas jabatan Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur.

7.2.1.3
7.4.1.1 a. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur tersedia Ya
Nomor 17 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata kerja Dinas Daerah Kabupaten dan
Peraturan Bupati Lombok Timur Nomor 17
Tahun 2008 tentang Tugas Pokok dan Fungsi
serta uraian Tugas jabatan Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur.

7.4.2.4 1. Undang-undang No 8 tahun 1999 tentang Tersedia Ya

Perlindungan Konsumen
2. Undang-undang No 28 tahun 1999 tentang Tersedia Ya
Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas
Korupsi, Kolusi dan Nepotisme. Tersedia Ya
3. Undang-undang Nomor 3 tahun 2005 tentang
Perubahan atas Undang-undang No 32 tahun
2004 tentang Pemerintahan Daerah.
4. Undang-undang Nomor 14 tahun 2008 tentang Tersedia Ya
Keterbukaan Informasi.
Tersedia Ya
5. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan. Tersedia Ya
6. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.

29
 Tersedia/Ti
Standar/Kriteria/E Digunakan sebagai Acuan/Tidak
Peraturan Perundangan Terkait **) Pedoman Eksternal **) dak Keterangan
P*) Digunakan sebagai Acuan
Tersedia
7. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Tersedia Ya
Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Publik.
Tersedia ya
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 544/Menkes/SK/VI/2008
tentang Standar Prosedur Operasional
Pelayanan Publik di Lingkungan Departemen Tersedia Ya
Kesehatan.
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 828/Menkes/SK/IX/2008
tentang Petunjuk Teknis Standar Pelayanan
MinimaL Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota.
10.Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Tersedia ya
Aparatur Negara No Per/20/M.PAN/04/2006
tentang Pedoman Penyusunan Standard
Pelayanan Publik.
7.6.2.2 Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Tersedia Ya
Nomor 8 Tahun 2008 tentang Organisasi danTata
Kerja Dinas Daerah Kabupaten Lombok Timur
7.6.6.1 1. Undang-undang No 8 tahun 1999 tentang Tersedia Ya
Perlindungan Konsumen
2. Undang-undang No 28 tahun 1999 tentang
Tersedia Ya
Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas
Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.

3. Undang-undang Nomor 3 tahun 2005 tentang Tersedia Ya

30
 Tersedia/Ti
Standar/Kriteria/E Digunakan sebagai Acuan/Tidak
Peraturan Perundangan Terkait **) Pedoman Eksternal **) dak Keterangan
P*) Digunakan sebagai Acuan
Tersedia
Perubahan atas Undang-undang No 32 tahun
2004 tentang Pemerintahan Daerah.
4. Undang-undang Nomor 14 tahun 2008 tentang
Tersedia Ya
Keterbukaan Informasi.
5. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Tersedia Ya
Kesehatan.
6. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Tersedia Ya
Rumah Sakit.
7. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan
Aparatur Negara Nomor Tersedia Ya
63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Publik.
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 544/Menkes/SK/VI/2008
tentang Standar Prosedur Operasional Tersedia Ya
Pelayanan Publik di Lingkungan Departemen
Kesehatan.
Tersedia Ya
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 828/Menkes/SK/IX/2008 Tersedia Ya
tentang Petunjuk Teknis Standar Pelayanan
MinimaL Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota.
10.Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan
Aparatur Negara No Per/20/M.PAN/04/2006
tentang Pedoman Penyusunan Standard
Pelayanan Publik.

7.6.6.2 1. Undang-undang No 8 tahun 1999 tentang Tersedia Ya

31
 Tersedia/Ti
Standar/Kriteria/E Digunakan sebagai Acuan/Tidak
Peraturan Perundangan Terkait **) Pedoman Eksternal **) dak Keterangan
P*) Digunakan sebagai Acuan
Tersedia
Perlindungan Konsumen
2. Undang-undang No 28 tahun 1999 tentang Tersedia Ya
Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas
Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
3. Undang-undang Nomor 3 tahun 2005 tentang Tersedia Ya
Perubahan atas Undang-undang No 32 tahun
2004 tentang Pemerintahan Daerah.
4. Undang-undang Nomor 14 tahun 2008 tentang Tersedia Ya
Keterbukaan Informasi.
5. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Tersedia Ya
Kesehatan.
6. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Tersedia Ya
Rumah Sakit.
7. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan
Aparatur Negara Nomor Tersedia Ya
63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Publik.

8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Tersedia Ya

Indonesia Nomor 544/Menkes/SK/VI/2008
tentang Standar Prosedur Operasional
Pelayanan Publik di Lingkungan Departemen
Tersedia Ya
Kesehatan.
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 828/Menkes/SK/IX/2008
tentang Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Tersedia Ya

32
 Tersedia/Ti
Standar/Kriteria/E Digunakan sebagai Acuan/Tidak
Peraturan Perundangan Terkait **) Pedoman Eksternal **) dak Keterangan
P*) Digunakan sebagai Acuan
Tersedia
MinimaL Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota.
10.Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan
Aparatur Negara No Per/20/M.PAN/04/2006
tentang Pedoman Penyusunan Standard
Pelayanan Publik.
7.4.2.4 1. Undang-undang No 8 tahun 1999 tentang Tersedia Ya
Perlindungan Konsumen
2. Undang-undang No 28 tahun 1999 tentang Tersedia Ya
Penyelenggara Negara yang Bersih dan
Bebas Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
3. Undang-undang Nomor 3 tahun 2005 Tersedia Ya
tentang Perubahan atas Undang-undang No
32 tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah. Tersedia Ya
4. Undang-undang Nomor 14 tahun 2008
Tersedia Ya
tentang Keterbukaan Informasi.
5. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
6. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 Tersedia Ya
tentang Rumah Sakit.
7. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Tersedia Ya
Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Publik.

Tersedia Ya
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik

33
 Tersedia/Ti
Standar/Kriteria/E Digunakan sebagai Acuan/Tidak
Peraturan Perundangan Terkait **) Pedoman Eksternal **) dak Keterangan
P*) Digunakan sebagai Acuan
Tersedia
Indonesia Nomor 544/Menkes/SK/VI/2008
tentang Standar Prosedur Operasional
Pelayanan Publik di Lingkungan Departemen
Tersedia Ya
Kesehatan.
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 828/Menkes/SK/IX/2008
tentang Petunjuk Teknis Standar Pelayanan
MinimaL Bidang Kesehatan di Tersedia Ya
Kabupaten/Kota.
10. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan
Aparatur Negara No
Per/20/M.PAN/04/2006 tentang Pedoman
Penyusunan Standard Pelayanan Publik.

7.6.7.1 1. Undang-undang No 8 tahun 1999 tentang Tersedia Ya

Perlindungan Konsumen
2. Undang-undang No 28 tahun 1999 tentang
Tersedia Ya
Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas
Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
3. Undang-undang Nomor 3 tahun 2005 tentang Tersedia Ya
Perubahan atas Undang-undang No 32 tahun
2004 tentang Pemerintahan Daerah.
4. Undang-undang Nomor 14 tahun 2008 Tersedia Ya
tentang Keterbukaan Informasi.
5. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009
Tersedia Ya
tentang Kesehatan.
6. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 Tersedia Ya

34
 Tersedia/Ti
Standar/Kriteria/E Digunakan sebagai Acuan/Tidak
Peraturan Perundangan Terkait **) Pedoman Eksternal **) dak Keterangan
P*) Digunakan sebagai Acuan
Tersedia
tentang Rumah Sakit.
7. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan
Aparatur Negara Nomor Tersedia Ya
63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Publik.
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Tersedia Ya
Indonesia Nomor 544/Menkes/SK/VI/2008
tentang Standar Prosedur Operasional
Pelayanan Publik di Lingkungan Departemen
Kesehatan. Tersedia Ya
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 828/Menkes/SK/IX/2008
tentang Petunjuk Teknis Standar Pelayanan
MinimaL Bidang Kesehatan di Tersedia Ya
Kabupaten/Kota.
10. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan
Aparatur Negara No Per/20/M.PAN/04/2006
tentang Pedoman Penyusunan Standard
Pelayanan Publik.
7.7.1.2 1. Undang-undang No 8 tahun 1999 tentang Tersedia Ya
Perlindungan Konsumen
2. Undang-undang No 28 tahun 1999 tentang
Tersedia Ya
Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas
Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
3. Undang-undang Nomor 3 tahun 2005 tentang Tersedia Ya
Perubahan atas Undang-undang No 32 tahun
2004 tentang Pemerintahan Daerah.

35
 Tersedia/Ti
Standar/Kriteria/E Digunakan sebagai Acuan/Tidak
Peraturan Perundangan Terkait **) Pedoman Eksternal **) dak Keterangan
P*) Digunakan sebagai Acuan
Tersedia
4. Undang-undang Nomor 14 tahun 2008 Tersedia Ya
tentang Keterbukaan Informasi.
5. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 Tersedia Ya
tentang Kesehatan.
6. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 Tersedia Ya
tentang Rumah Sakit.
7. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan
Aparatur Negara Nomor Tersedia Ya
63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Publik.

Tersedia Ya
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 544/Menkes/SK/VI/2008
tentang Standar Prosedur Operasional
Pelayanan Publik di Lingkungan Departemen Tersedia Ya
Kesehatan.
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 828/Menkes/SK/IX/2008
tentang Petunjuk Teknis Standar Pelayanan
MinimaL Bidang Kesehatan di Tersedia Ya
Kabupaten/Kota.
10. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan
Aparatur Negara No Per/20/M.PAN/04/2006
tentang Pedoman Penyusunan Standard
Pelayanan Publik.
7.7.1.1 1. Undang-undang No 8 tahun 1999 tentang Tersedia Ya

36
 Tersedia/Ti
Standar/Kriteria/E Digunakan sebagai Acuan/Tidak
Peraturan Perundangan Terkait **) Pedoman Eksternal **) dak Keterangan
P*) Digunakan sebagai Acuan
Tersedia
Perlindungan Konsumen
2. Undang-undang No 28 tahun 1999 tentang Tersedia Ya
Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas
Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
3. Undang-undang Nomor 3 tahun 2005 tentang Tersedia Ya
Perubahan atas Undang-undang No 32 tahun
2004 tentang Pemerintahan Daerah.
4. Undang-undang Nomor 14 tahun 2008 tentang Tersedia Ya
Keterbukaan Informasi.
5. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Tersedia Ya
Kesehatan.
6. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Tersedia Ya
Rumah Sakit.
7. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Tersedia Ya
Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Publik.
Tersedia Ya
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 544/Menkes/SK/VI/2008
tentang Standar Prosedur Operasional
Pelayanan Publik di Lingkungan Departemen
Kesehatan. Tersedia Ya
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 828/Menkes/SK/IX/2008
tentang Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Tersedia Ya
MinimaL Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota.

37
 Tersedia/Ti
Standar/Kriteria/E Digunakan sebagai Acuan/Tidak
Peraturan Perundangan Terkait **) Pedoman Eksternal **) dak Keterangan
P*) Digunakan sebagai Acuan
Tersedia
10. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan
Aparatur Negara No Per/20/M.PAN/04/2006
tentang Pedoman Penyusunan Standard
Pelayanan Publik.

7.10.1.2 Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Tersedia Ya

Nomor 8 Tahun 2008 tentang Organisasi danTata
Kerja Dinas Daerah Kabupaten Lombok Timur
9.1.1.6 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tersedia Ya
Tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Tersedia Ya
Indonesia Nomor 1691/Menkes/PerVIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Tersedia Ya
Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
9.1.1.8 1. Undang-undang no 36 tahun 2009 tentang Tersedia Ya
Kesehatan. Tersedia Ya
2. Undang-undang no 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
Tersedia Ya
3. Keputusan Menteri Kesehatan No.
1457/Menkes/SK/X/2003 Tentang Standar
Pelayanan Minimal bidang kesehatan Di
Kabupaten/kota.

9.1.1.1 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Tersedia Ya

Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992

38
 Tersedia/Ti
Standar/Kriteria/E Digunakan sebagai Acuan/Tidak
Peraturan Perundangan Terkait **) Pedoman Eksternal **) dak Keterangan
P*) Digunakan sebagai Acuan
Tersedia
Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 3495); Tersedia Ya
2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Tersedia Ya
Nomor 4431);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996
tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tersedia Ya
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran
Negara 3637);
Tersedia Ya
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
159.b/Menkes/Per/II/1998 tentang Rumah
Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Repubik
Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
9.1.2.2 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Tersedia Ya
Indonesia Nomor 1691/MENKES/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
Tersedia Ya
2. Undang-undang no 36 tahun 2009 tentang
kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063 ; Tersedia Ya
3. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara
Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Tersedia Ya

39
 Tersedia/Ti
Standar/Kriteria/E Digunakan sebagai Acuan/Tidak
Peraturan Perundangan Terkait **) Pedoman Eksternal **) dak Keterangan
P*) Digunakan sebagai Acuan
Tersedia
Negara Nomor 4431);
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Tersedia Ya
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tersedia Ya
tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran
Negara 3637); Tersedia Ya
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Tersedia Ya
Pelayanan Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
Tersedia Ya
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1144/MENKES/PER/VIII/2010 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
Kesehatan;
9.1.2.3 1. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan; Tersedia Ya

40
 Tersedia/Ti
Standar/Kriteria/E Digunakan sebagai Acuan/Tidak
Peraturan Perundangan Terkait **) Pedoman Eksternal **) dak Keterangan
P*) Digunakan sebagai Acuan
Tersedia
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. Tersedia Ya
128/Men.Kes/SK/II/ 2004 tentang Kebijakan
Dasar Puskesmas;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI
Tersedia Ya
No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan
No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Tersedia Ya
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

9.2.2.3 1. UU Nomor 29 tahun 2009, tentang Praktik Tersedia Ya

Kedokteran;

Tersedia Ya
2. UU Nomor36Tahun 2009, tentangKesehatan; Tersedia Ya
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
128/Men.Kes/SK/II/ 2004 tentang Kebijakan
Dasar Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan
No.290/MENKES/PER/III/2008 Tentang Tersedia Ya
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
Tersedia Ya
5. Peraturan Menteri Kesehatan
No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

9.2.2.1 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Tersedia Ya

Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992

41
 Tersedia/Ti
Standar/Kriteria/E Digunakan sebagai Acuan/Tidak
Peraturan Perundangan Terkait **) Pedoman Eksternal **) dak Keterangan
P*) Digunakan sebagai Acuan
Tersedia
Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 3495);
2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Tersedia Ya
Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Tersedia Ya
Nomor 4431);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996
tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tersedia Ya
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran
Negara 3637);
Tersedia Ya
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
159.b/Menkes/Per/II/1998 tentang Rumah
Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Repubik
Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
9.3.1.2 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Tersedia Ya
Indonesia Nomor 1691/MENKES/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

2. Undang-undang no 36 tahun 2009 tentang Tersedia Ya

kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063 ;
3. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 Tersedia Ya
tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara

42
 Tersedia/Ti
Standar/Kriteria/E Digunakan sebagai Acuan/Tidak
Peraturan Perundangan Terkait **) Pedoman Eksternal **) dak Keterangan
P*) Digunakan sebagai Acuan
Tersedia
Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4431);
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tersedia Ya
tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Tersedia Ya
Indonesia Nomor 5072);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996
tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Tersedia Ya
Negara 3637);
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor Tersedia Ya
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor Tersedia Ya
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit; Tersedia Ya
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1144/MENKES/PER/VIII/2010 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
Kesehatan;

43
 Tersedia/Ti
Standar/Kriteria/E Digunakan sebagai Acuan/Tidak
Peraturan Perundangan Terkait **) Pedoman Eksternal **) dak Keterangan
P*) Digunakan sebagai Acuan
Tersedia
9.3.1.1 1. UU Nomor 29 tahun 2009, tentang Praktik Tersedia Ya
Kedokteran;
2. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang
Tersedia Ya
Kesehatan;
Tersedia Ya
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
128/Men.Kes/SK/II/ 2004 tentang Kebijakan
Dasar Puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Tersedia Ya
No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal di Rumah Sakit;
Tersedia Ya
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI
No.1691/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit;
9.4.2.6 1. UU Nomor 29 tahun 2009, tentang Praktik Tersedia Ya
Kedokteran;
2. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Tersedia Ya
Kesehatan;
Tersedia Ya
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
128/Men.Kes/SK/II/ 2004 tentang Kebijakan
Dasar Puskesmas; Tersedia Ya
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI
No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal di Rumah Sakit;
Tersedia Ya
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI
No.1691/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit;
9.4.4.1 1. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan; Tersedia Ya

44
 Tersedia/Ti
Standar/Kriteria/E Digunakan sebagai Acuan/Tidak
Peraturan Perundangan Terkait **) Pedoman Eksternal **) dak Keterangan
P*) Digunakan sebagai Acuan
Tersedia

2. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. Tersedia Ya

128/Men.Kes/SK/II/ 2004 tentang Kebijakan
Dasar Puskesmas;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Tersedia Ya
No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Tersedia Ya
No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

Keterangan:
*) Ditulis nomor standar,nomor kriteria dan nomor elemen penilaian. Contoh : 2.2.4 (Standar 2, Kriteria 2, EP 4)
**) Ditulis nomor dan judul peraturan atau judul pedoman/standar
Megetahui;
Kepala Puskesmas Batuyang

MAHRUP, S.Kep.
NIP.19691231 199103 1082

45