KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi 2014

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTA

 PENGANTAR

Sebagai kelengkapan permohonan penilaian akreditasi agar diisi formulir aplikasi sesuai
dengan keadaan nyata yang terkini.

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Penetapan keputusan akreditasi Puskesmas adalah :

1. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II kurang dari 75 % dan Bab IV, V,
VII < 60 %, III, VI, IX kurang dari 20 %
2. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II ≥ 75 %, dan Bab IV, V, VII ≥ 60
%, Bab III, VI, VIII, IX ≥ 20 %
3. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V ≥ 75 %, Bab VII, VIII ≥ 60
% , Bab III , VI, IX ≥ 40 %
4. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥ 80 % Bab III,
VI, IX ≥ 60 %
5. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 80 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor dikirim kepada Komisi Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama disertai dengan rekomendasi keputusan akreditasi.

Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim Surveior diteruskan
kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, untuk kemudian
ditetapkan status akreditasi oleh Komisi Akreditasi Pelayanan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama, dan diterbitkan sertifikat akreditasi.

Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun tahun.

 III DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas UPTD KECAMATAN MENDAWAI PUSKESMAS

Digunakandi sertifikat. Maksimum 60
huruf.
MENDAWAI

JL. BANDAR JALIL NO.79 KECAMATAN MENDAWAI

Alamat lengkap
KODE POS 74464

No telepon
0812 5139 4431
langsung

No faksimil -

E-mail uptdkesehatan.mendawai@gmail.com

Alamat web

Jumlah TT (untuk
Puskesmas dengan -
perawatan)

Dinas Kesehatan
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KATINGAN
Kabupaten/Kota

JALAN A. YANI KOMPLEK PERKANTORAN PEMDA

Alamat KERENG HUMBANG KASONGAN KABUPATEN
KATINGAN

No telpon
langsung

No faksimil

E-mail

Alamat web
 IV.PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon, Faksimil, Handphone, E-mail.
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Kepala JUNEDI, A.Md.Kep

Sekretaris/tata usaha SUNTONO, A.Md.Kep

Penanggung jawab Upaya

Kesehatan Perorangan (UKP)
dr. AGRIPINA

Penanggung jawab upaya pokja

administrasi dan manajemen SUNTONO, A.Md.Kep
(Admen)

Penanggung jawab upaya

kesehatan masyarakat (UKM) AMIR SARIFUDUN, AMKL

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk -
Puskesmas)
Penanggung jawab upaya
kesehatan........... (untuk -
Puskesmas)
Penanggung jawab upaya
kesehatan........... (untuk -
Puskesmas)

Penanggung jawab Mutu YUMI A.Md.Kep

Kontak Person 085248577953

 V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan dasar (oleh
pihak manapun denganmemberitanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data survei.

VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

 Sebutkan izin terpenting, lembaga
penerbit izin,
No surat izin Tanggal
masa berlaku untuk penyelenggaraan
usaha
Surat Ijin Penyelenggaran Operasional
Nomor : 28 Oktober
Pelayanan Kesehatan Kabupaten
503/26/BPMPTSP/X/2016 2016
Katingan
Penetapan Status Penyelenggaraan
Keputusan Bupati Nomor : 28 Februari
Pelayanan Kesehatan Oleh Fasilitas
133 Tahun 2019 2019
Pelayanan Kesehatan

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

 Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang Jumlah
ada
1. Rawat Jalan - 1. Dokter umum 1
2. IGD - 2. Dokter gigi -
3. Rawat Inap - 3. Dr. Spesialis -
4. Pendaftaran - 4. Perawat – D3 5
5. Ruang Rekam
- 5. Kebidanan 3
medik
6. Kesmas
6. Ruang
Epidemiolog
Pemeriksaan - 2
Promkes
Umum

7. Ruang Tindakan - 7. Gizi 2

8. KIA/KB/MTBS - 8. Kesling - Sanitarian 1
9. Ruang Bersalin - 9. Apoteker -
10. Ruang Pasca 10. Perawat S1
- -
Persalinan Keperawatan
11. Ruang
- 11. Perawat Lain -
Perinatalogy
12. Ruang Imunisasi - 12. Teknisi Radiografer -
13. Ruang Farmasi - 13. Analis Laboratorium -
14. Ruang
Laboratoriun - 14. Asisten Apoteker -
Sederhana
15. Ruang konseling
(Gizi, Kesling, - 15. Fisioterapis -
Promkes)
16. Kasir - 16. StafAdministrasi -
17. - 17. Staf Keuangan -
18. - 18. Staf Teknik -
-

19. B.O.R 19. -

20. A.L.O.S 20. -
21. T.O.I 21. -
(untuk rawat inap) Jumlah pegawai tetap 14

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT :

Upaya Kesehatan Kegiatan Indikator kinerja Pencapaian

Masyarakat
Program PIS-PK Pendataan 7 desa 7 desa
Entry data 7 desa 7 desa
intervensi 7 desa 0 desa
Program Gizi 1. Sweeping vit. A 80 % 59%
2. Sweeping gizi buruk
3. PMT pemulihan 100% 0%
balita
4. Pemberian tablet Fe 85% 100%
rematri

30% 59,1%

Program KIA-KB 1. Pemantauan bumil 100% 42%

resti
2. Kunjungan 95% 68%
pelayanan ANC
terpadu
3. P4K 100% 49%
4. Kunjungan rumah 100% 48%
pelayanan nifas dan
neonatus resti
5. Kelas bumil
6. Kemitraan bidan
dukun 95% 68%
100% 100%

Program Kesling 1. Inspeksi sanitasi 80% 84%

TTU
2. Akses penduduk 80% 35%
terhadap air minum
yang layak
3. Akses penduduk
terhadap jamban
keluarga yang layak 85% 25,6%
Program Promkes 1. Refreshing kader 100% 100%
2. Pemberdayaan
masyarakat diluar 100% 0%
gedung
3. Penyuluhan Kespro
4. Penyuluhan DBD 100% 100%
5. Penyuluhan PHBS
rumah tangga 100% 100%
6. Pendampingan SMD
100% 100%

100% 100%

Program P2P 1. Pemberian obat 80% 0%

belkaga
2. Penemuan dini 100% 100%
malaria
3. Penemuan dan 90% 90%
tatalaksana kasus
TB

Program Imunisasi 1. Cakupan pelayanan 95% 60%

imunisasi lengkap di
posyandu balita
2. BIAS campak di
sekolah
 95% 95%
Program Lansia 1. Pemberian 80% 60%
pelayanan pada
lansia

Program kesehatan 1. Penemuan dini 100% 100%

Jiwa ODGJ
2.
Program UKS 1. Penjaringan anak 100% 100%
sekolah

Program UKK 1. Penyuluhan K3 100% 100%

VIII. SARANA PUSKESMAS

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi keterangan penggunaan bagian-
bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing;
 DENAH RAWAT JALAN UPTD KECAMATAN MENDAWAI PUSKESMAS MENDAWAI

Parkir
Parkir Pasien Pegawai

KB
Ruang
D KIA Imunisasi Pemeriksaan
Konseling
A
WC P
U
R

JALUR rEVAKUASI JALUR EVAKUASI J

A
L
U
R
GUDANG
LAB RUANG TATA USAHA R.KAPUS APOTEK GUDANG
OBAT E
V
A
K
U
A
S
JALUR EVAKUASI I

RUANG TINDAKAN

WC

Ruang Neonatus

Ruang Tindakan

Ruang Bersalin

Ruang Observasi

WC
WC

2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

 DENAH AKSES UPTD KECAMATAN MENDAWAI PUSKESMAS MENDAWAI

JALUR MASUK
PASIEN

Parkir
Parkir Pasien Pegawai

KB
Ruang
D KIA Imunisasi Pemeriksaan
Konseling
A
WC P
U
R

r
JALUR EVAKUASI JALUR EVAKUASI
J
A
L
U
R
GUDANG
LAB RUANG TATA USAHA R.KAPUS APOTEK GUDANG
OBAT E
V
A
K
U
A
S
I

JALUR EVAKUASI

IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 (jelaskan upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah
dilakukan)

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

(Jelaskan hasil-hasil yang telah dicapai dari upaya-upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang telah dilakukan)

X. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan(contact person):

 Namalengkap Junedi

Kepala UPTD Kecamatan Mendawai Puskesmas

Jabatan
Mendawai

Alamat Kampung Baru RT. 05 RW I

No.telepon -

No.HP 085248577953

E-mail Junedi7068@gmail.com

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 312 km, (perjalanan air 4 Jam mobil 6 Jam
Total 10 Jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : 500 m, (perjalanan 15 menit)

Informasikan kota tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan (jika diperlukan
transportasi penerbangan).
[ - ]ada, [ √ ]tidakada

Diperlukan perjalanan darat 232 km ( 6 jam) Perjalanan sungai 80 km (4 jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama Losmen GEMINI
Alamat Mendawai
No.telepon
No.Fax
E-mail
Wifi /
[ - ]ada [ √ ]tidak ada
hotspot