Nama : Muchorik
Tempat dan Tanggal Lahir : Blora, 22 November 1986
Agama : Islam
Alamat : Jl. Gergaji 1 No.1148 Rt.06 Rw.05 Mugassari
Semarang selatan – Kota Semarang
Nomor KTP : 3374062211860010
Nomot Telp / HP : 085881445111
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, dan saya bersedia dituntut di depan
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.
MATERAI
Rp. 10.000,-