DATA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama Fasyankes PUSKESMAS TEUPAH BARAT

Jenis Pemerintah daerah
Alamat Jln.TGK. Banurullah Kecamatan Teupah Barat
Kabupaten Simeulue
No.Telepon Langsung
No. Faksimil
E-Mail bakudobatupkmteubar@gmail.com
Alamat Web
Jumlah Tempat Tidur 6 ( enam )
Nama Pemilik Pemerintah Daerah Kabupaten Simeulue
Alamat Pemilik Sinabang Kabupaten Simeulue
No Telpn Langsung
No. Faksimil
E-Mail
Alamat Web

PEMANGKU JABATAN

Kepala AHMAD DIN DJH, AMK

Desa Salur Kecamatan Teupah Barat
085360620179
Sekretrais MISNA, SKM
Desa Salur Kecamatan Teupah Barat
085370104556
Penanggungjawab Pelayanan Klinis dr. Adyka Agung Tamara
Penanggungjawab Upaya Dr. Adyka Agung Tamara
Kesehatan
Penanggungjawab Upaya Marnita, SST
Kesehatan masyarakat
Penanggungjawab Administrasi Misna, SKM
Penanggungjawab Upaya Dewi Aprianti, Amd.Kep
kesehatan PTM
Penanggungjawab Upaya Mohd. Irfan, Amkg
kesehatan Gigi
Penanggungjawab Upaya Misna, SKM
kesehatan Jiwa
Penanggungjawab Upaya Erlinawati, SKM
kesehatan Lansia
Penanggungjawab Upaya Vivi Sandara Satria, AMKL
kesehatan Lingkungan
Penanggungjawab Upaya Marnita, SST
kesehatan Kia- Kb
Penanggungjawab Upaya Asori, SST
kesehatan Imunisasi
Penanggungjawab Upaya Dini Ariani, Amd.Keb
kesehatan MTBS
Penanggungjawab Upaya Nurhafifah, SST
kesehatan Kalin

PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Tanggal Jenis Survey Lulus Gagal

Akreditasi

Tanggal Jenis Survey Lulus Gagal

Akreditasi

PERIZINAN YANG DIMILIKI

No. Surat Izin Tanggal Sebutkan Izin Terpenting, Lembaga

Penerbit Izin, masa berlaku untuk
penyelenggaraan usaha

Upaya kesehatan Kegiatan Sasaran Pencapain

masyarakat (Untuk
puskesmas)
Promosi PHBS di
Promkes seluruh sekolah 100%
sekolah
KIA
GIZI
P2P
Kesling Rumah sehat (jamban Seluruh rumah 87.5%
 sehat) tangga

SARANA FASILITAS LENGKAP

1. lengkapi Bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi Keterangan Penggunaan bagian-
bagian Bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing ; ( terlampir di file denah
Puskesmas Simeulue )

13 12 11 10 9 8 7 6 5 4
3
2
PK
TAMAN PUSKESMAS 1
M
LOBI

TAMAN PUSKESMAS 14
15
16
22 21 20 19 18 17
PM
M
30 29 28 27 26 25 24 23

KET :
1. Loket
2. Apotik
3. Poli GIGI
4. UGD
5. Toilet
6. R. Menyusui dan R. Bermain
7. MTBS
8. Promkes
9. Laboratorium
10. R. Rawat Wanita
11. R. Jaga
12. R. Rawat Pria
13. Dapur
14. Poli Umum/ PTM/Lansia
15. KIA_KB
16. Kalin
17. Toilet
18. Imunisasi
19. R. Tata Usaha
20. R. Kapus
21. Aula
22. R. Picer
23. Parkir ambulan
24. Parkir Roda Dua
 25. Mes Bidan
26. Mes Perawat
27. Mes Dokter
28. Mes Perawat
29. Mes Perawat
30. Mes Perawat

2. tujuan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan ;

PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab Permohonan ( contact Person )

Nama Lengkap Ahmaddin DJH, Amk

Jabatan Kepala Puskesmas

Alamat Desa Salur, Kecamatan Teupah Barat

No. Telpon -

No. HP 0853 6062 0179

E- Mail -

2. Keterangan Pencapaian ke fasyankes dari ibu Kota Provinsi:

Jarak ibu kota Provinsi Ke Faskes : ................ KM, ( perjalanan
mobil.................jam )
Jarak fasyankes ke hotel : ..............KM, (perjalanan mobil.............jam )
informasikan kota tempat fasyankes ada penerbangan Garuda Indonesia (
) ada, ( ) tidak ada
Diperlukan perjalanan darat ................KM, ( ............jam )
Informasi dan jenis hotel yang disediakan untuk surveyor

Nama
Alamat
No. Telpon
No. Fax
E- Mail
Wivi .Hotspot ( ) ada ( ) tidak ada

Lampiran 3 . surat Peryataan Kepala Puskesmas/Klinik

 SURAT PERNYATAAN

yang bertandda tangan dibawa ini :

Nama : Ahmaddin DJH, Amk

Jabatan : Kepala Puskesmas Teupah Barat

Alamat : Desa Salur Kecamatan Teupah Barat Kabupaten Simeulue

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survey akreditasi di Puskesmas Teupah Barat
tanggal ................................................dan menyatakan bersedia :

1. Tidak meninggalkan fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama tersebut diatas selama

survey Akreditasi Berlangsung
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survey akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survey akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertam

Salur,.....................................2017
Kepala Puskesmas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

AHMAD DIN DJH, Amk

Nip. 19790317 200312 1004

KEGIATAN FASILITAS KESEHATAN

Pelayanan Jumlah / Pelayanan Jumlah / Tahun
Thn
1. Rawat 1. Dokter 1
Jalan Umum
2. IGD 2. Dokter Gigi 0
3. Rawat 3. Perawat D
Inap III
4. Bidan
5. Tenaga 1
Kesehatan
Masyarakat
6. Tenaga 0
Kesehatan
Lingkungan
7. Ahli 0
Laboratoriu
m Medik
8. Tenaga Gizi 0
9. Tenaga 0
Kefarmasian
10.Tenaga 2
Administrasi
11.Apoteker 0
12.Perawat s1 0
keperawata
n
13.Perawat 1
Gigi
14.Teknisi 0
Radiografer
15.Analis 0
Laboratorui
m
16.Asisten 0
Apoteker
17.Fisioterapi 0
18.Staf 2
administrasi
19.Staf 2
keuangan
20.Pekarya 2
Jumlah Pegawai
Tetap/Kontrak/N
s