MIKROPLANING TINGKA

PELAKSANAAN PEMBERIAN I

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DA

MENERAPKAN PROTOKOL KESEHA
AT PUSKESMAS
MUNISASI COVID-19

AN DISIPLIN
ATAN
 PUSKESMAS TAKTAKAN
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 30,27 Km

2 Jumlah Desa/Kelurahan 8

3 Jumlah RW/RT RT 189 / RW 72

4 Jumlah FKTP jejaring layanan puskesmas Klinik 4

Praktek dokter 4

Praktek Bidan 20

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 61,521

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 96 Orang

Jumlah kematian akibat COVID-19 3 Orang

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 61 Orang

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis -

Dokter Umum 1

Dokter Gigi 1
Perawat 5

Bidan 23

Farmasi 1

Kesehatan Masyarakat 1

Kesehatan Lingkungan 2
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 Rencana Pelatihan/Pertemuan Sosialisasi

Nama Puskesmas

Kabupaten/Kota

Provinsi

Kategori Petugas yang Dilatih/Diberikan Frekuensi

No Tanggal Pelatihan/Pertemuan
sosialisasi pelatihan

8
 9

10

11

12

13

Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
Pemberian Imunisasi COVID-19

Jumlah Petugas yang Dilatih/ Jumlah Biaya yang Sumber

Pelaksana Pelatihan
Diberikan sosialisasi dibutuhkan Pembiayaan
Nama Puskesmas

Kabupaten/Kota

Provinsi

Bulan/Tahun

No Nama
1 H. Yana Supiana, S.KM, M.M

2 Hj. Helmiati, SKM, MM.Kes

3 dr. Rita Purnamasari

4 Hj. Rohayati, S.ST

5 Rismalia, Amd Keb

6 Hj. Sri Heryani, Amd Keb

7 Hj. Lestari, A.md.Kep

8 Asiah, Amd Keb

9 Danik. W, S.ST,M Kes

10 drg. Dina Silfani

11 Hj. Cicih Juarsih, M.Kes

12 Woro Anjaswati.S.ST

13 Hj. Ella A.S.ST.M.Kes

14 Dian Mardianati.S.ST

15 Ayu Suprihatini S.ST

16 Ina Nurlina Fatimah, S Kep

17 Nyarmi.Amd.Kep

18 Nursofiyati.S.Kep

19 Hefti W.S.Kep

20 Tini Supartini.Amd

21 Haerunisa.Amd.Keb
22 Setiati,A.Md.Kes

23 Eka Bintari C, Amd.Keb

24 Siti N. ,Amd.Keb

25 Mia Fahmiani, S.ST

26 Lina Nurhasanah, Amd.Keb

27 Yulia Kusumawati, SKM

28 M. Rizki Arif D

29 Romasta Ilendra P, Amd. Kes

30 Amira Khumairah M, Amd. Gz

31 Ana Mardiana

32 Karman

33 Fildzah Septianabila, S.ST

34 Nida Sulahida, Amd.Keb

35 Gufronaka Maulidin

36 Nasrudin

37 Nurlena, Amd.Keb

38 Hermawati, Amd.Keb

39 Reni Apriliani, Amd.Keb

40 Mayang Sari, Amd. Keb

41 Tefah Allamah, S.Tr Keb

42 Mayang Santi, Amd.Keb

43 Anggi Nadiya

44 Elga Lugiana

45 Ninik Sulistyowati Suseno

46 Gita Yanuar Ramadhanti

47 Fina Alfiana
: TAKTAKAN

: SERANG

: BANTEN

: NOVEMBER/ 2020

Jenis Kelamin
NIK
 (L/P)

3604042609700035 L

3604044406770310 P

3673055404760001 P

3604045510700220 P

3604044610690002 P

3673064712670001 P

3604046405710011 P

3604045909710040 P

3604044202730083 P
3601216103770001 P

3673064108690001 P

3604044809870421 P

3604044108770061 P

3673064603740001 P

3673066604820001 P

3604044109840136 P

3604046008830002 P

3604046210840189 P

3672075405880001 P

3604046202740282 P

3673064801860003 P
3673067008770001 P

3673014512880002 P

3604094604870006 P

3673066305870002 P

3673064604810001 P

3601346907950001 P

3604161007930001 L

1208145208970001 P

7304036909970002 P

3673067005710001 P

3673061308810001 L

3604015009921295 P
3601145208920002 P

3604010308980255 L

3604041007910659 L

1603014210920001 P

3604134308930002 P

3673014804960005 P

3604276601960388 P

3673036704940003 P

3602125002940002 P

3604046109010583 P

3604012604900676 L

3604066003890001 P
3601214701980004 P

3604047108000120 P
 Pekerj

Tanggal Lahir
 gg

Petugas Medis dan Non

Medis di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan

9/26/1970

6/4/1977

4/14/1976  

10/15/1970  

10/6/1969  

12/7/1967  

5/24/1971  

9/19/1971  

2/2/1973  
3/21/1977  

8/1/1969  

9/8/1987  

8/1/1977  

3/6/1974  

4/26/1982  

9/1/1984  

8/20/1983  

10/22/1984  

5/14/1988  

2/22/1974  

1/8/1986  
8/30/1977  

12/5/1988  

4/6/1987  

5/23/1987  

4/6/1981  

7/29/1995  

7/10/1993  

8/12/1997  

9/26/1997  

5/30/1971  

8/13/1981  

9/10/1992  
8/17/1992  

7/3/1998  

7/10/1991  

10/2/1992  

8/3/1993  

4/8/1996  

1/26/1996  

4/27/1994  

2/10/1994  

9/21/2001  

4/26/1990  

20-03-189  
1/7/1998  

8/31/2000  
jaan (centang yang sesuai, lalu tulis keterangan detail pekerja
Petugas pelayanan publik
yang berhadapan Administrator
Lainnya
langsung dengan Pemerintahan
masyarakat

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

 
 Format Penda

aan)
Tidak Bekerja
ataan Sasaran Imunisasi COVID

Alamat
Baros, Taktakan

Kemeranggen, Taman Baru

Taman Widya Asri, Serang

Taman Baru

Rancapaluuh, Drangong

Long Jaha, Drangong

Citauan, Umbul Tengah

Cigabus, Taktakan

Sepang Masjid, Sepang

Taman Graha Asri, Serang

Citauan, Umbul Tengah

Balebatu, Lialang

Komp. Makmur Jaya, Drangong

Soyog, Taktakan

Taman Alam Lestari, Lialang

Taman Alam Lestari, Lialang

Taman Pesona, Lialang

Asrama Kopassus, Taman Baru

Aspolres,Cilegon

Bumi Sepang Indah, Sepang

Cigabus Jalan, Taktakan

Rancapaluuh, Drangong

Asrama Brimob, Lontar Baru

Umbul Kapuk, Panggung Jati

Griya Baladika, Drangong

Taman Pesona, Lialang

Komp. Saruni Permai, Pandeglang

Sentul, Keragilan

Marubun Purba, Pematang Purba

Balang Toa, Binamu

Jakung Seler, Cilowong

Baros, Taktakan

Kaujon, Serang
Baros, Taktakan

Kamalaka, Panggung Jati

Jakung Palimma, Cilowong

Long Jaha, Drangong

Cikulur, Serang

Lopang Gede, Serang

Sirnagalih, Ciomas

Taman Pesona, Lialang

Asrama Brimob, Lontar Baru

Baros, Taktakan

Komp. Nirwana Asri, Drangong

Taman Krakatau, Waring Kurung

Gardu Tanjak, Pandeglang

Soyog, Taktakan
D-19

Komorbid (Hipertens
Jantung/Penyakit G
Kronis/la

No. Hp
 p

Ada (sebutkan
komorbidnya)

085920128202

081224163398

087708517342

081905925372

087809297690

081808715484

08128542858

087898005155 Polisitemia vera

08176736590
081282966315

081218773810

081932114402

081906087771

087774510754

085966145151

087871968691

085211146630 Hypertensi

081315577742

087771096009

082311905253

087771122245
087771349089

087772244226

085920073325

081314485552

0817897191

085774514698

0812107506641

081286919855

085398335460

087871791137

085892755539

087809288025
087781793191

081380491517

081930532481

082282769205

087820881222

081295077484

082123709088

087789893761

081284723218

08989602642

087804444849

081336938424
089697558371

089663134180
si/Diabetes/Penyakit
Ginjal/Penyakit Paru Kepesertaan BPJS (centang
ainnya)
Tidak Ada (centang) BPJS PBI BPJS Non PBI

   

   

   

   

   

   

   

 

   
   

   

   

   

   

   

   

 

   

   

   

   
   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   
   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   
   

   
 Rencana Tempat
yang sesuai)
 Pusk/Pusk
Non Anggota
Pembantu

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

 
t Pemberian Imunisasi (tuliskan tempat pelayanannya, pada
sesuai)
Puskesmas Keliling/
Pelayanan Kesehatan FKTP Swasta RS Pemerintah
Bergerak
kolom yang
RS Swasta
Nama Puskesmas : TAKTAKAN
Kabupaten/Kota : SERANG
Provinsi : BANTEN

Kode
No. Nama Fasyankes
Faskes

1 RSIA Fatimah

2 RS Puri Garcia

3 Klinik Puri Garcia

4 Klinik Bona Medika

5 Klinik Serang Medika

6 Klinik dr. Nadya Ariani, Sp.OG

7 Klinik dr. Eni Waeninggsih, SpS

9 BPM. Bd. Lisa

10 BPM. Bd. Ina

1 Klinik Sahabat Sehat

2 Klinik Mahabah Prima Medika

3 Klinik Halisah

4 Klinik Fathan Sulaeman 1

5 Klinik dr. Rahmad Setiadi

6 BPM. Sakina

7 BPM Bd. Lilis N

8 BPM Bd. Titi S

9 BPM Bd. Dini

11 BPM Bd. Munawaroh

12 BPM Bd. Rita Puspita

NIHIL

NIHIL

1 BPM Bd. Dian Mardianati

2 Klinik Muiara Medika

NIHIL

NIHIL

NIHIL
 DAFTAR FASYANKES DI W
YANG AKAN MEMBERIKAN L

Alamat

Jl. Raya Cilegon km 3. Kelurahan Drangong Taktakan

Jl. Griya Purnama no 99, Kelurahan Drangong. Taktakan

Jl. Raya Cilegon Legok Assalam km 4. Kelurahan Drangong Taktakan

Ruko Sukma Jaya km 3, Legok, Drangong Taktakan

Ruko Sukma Jaya km 3,5 No 1 A-1 B Drangong Taktakan

Ruko Blok Rubi 03. Perumahan Serang City Drangong. Taktakan

Jl. Berlian, Drangong Taktakan

Kp. Legok Dalam rt 05/ 02. Kelurahan Drangong. Taktakan

Kommp. Titan Arum Blok B 7 No 1. Kel Drangong. Taktakan

Jl. Taktakan Long Jaha rt 01/ 07. Kel Panggung Jati. Taktakan

Jl. Raya Taktakkan Komp Ciolang Jaya rt 02/ 01. Kel Panggung Jati

Jl. Raya Taktakan km 0 No 18 Kel Panggung Jati, Taktakan

Kp. Kamalaka rt 03/ 05. Kel Panggung Jati

Jl. Raya Taktakan rt 03/ 05. Kel. Panggung Jati Taktakan

Kp. Umbul Kapuk rt 01/ 01. Kel. Panggung Jati Taktakan

Jl. Raya Taktakan link Panggung Jati Kel Panggung Jati

Kp. Long Jaha rt 01/07. Kel Panggung Jati. Taktakan

Ranau estate cluster (tahap 2) blok B No 9. Kel. Panggung Jati. Taktt

Ruko Bukit Kuranji Permai Blok A No 6 Kel Pangggung Jati Taktakan

Jl. Raya Takari km 5 Kp Soyog Kel. Taktakan

Kp. Baros rt 03/01. Kel Taktakan

RJA PUSKESMAS
MUNISASI COVID-19

Jumlah Tenaga
Jumla
Kesehatan dan petugas
yang d
lainnya sebagai sasaran
pela
imunisasi COVID-19

No. telpon
Jumlah Jumlah Jumlah
Tenaga Tenaga Non Vaksin
Kesehatan Kesehatan ator

KEL. DRANGONG

087771906867 112 45

0254-223333 40 53

0254-223333 4 7

087809082560 16 5
 0254-216725 18 10

081293470325 3 1

085217677676 1 1

0878714481172 1 0

087871520274 1 0

KEL.PANGGUNG JATI

081319534667 6 1

081906087771 9 5

087777707353 9 2

087871727086 6 4

2 1

0859200733225 3 1

081911070900 2 0

081808511645 2 0

2 0
 1 0

1 0

KEL. LIALANG

KEL. UMBUL TENGAH

KEL. TAKTAKAN

087774510754 4 2

085920128202 4 1

KEL. TAMAN BARU

KEL.CILOWONG

KEL. CIBENDUNG
h Tenaga Kesehatan
apat berperan dalam Jum
ksanaan imunisasi
COVID-19
Jenis/Tipe
Jumlah
Vaksin
nakes atau
Jumlah Jumlah Lemari Refrigerator
petugas lain
nakes Es Vaksin
untuk
untuk (Vaccine Contoh: TCW
membantu
skrining Refrigerator) 3000 AC/RCW
pelayanan
50 EK/SDD/LE
imunisasi
Rumah tangga
mlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi Lemari Es

Jumlah Kondisi
Tahun
Vaccine Vaccine
Tidak Pengadaan
Berfungsi Carrier Carrier
berfungsi
 Tahun
Pengadaan
Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

Jumlah Penduduk

No. Nama Desa/Kelurahan

L P Jumlah

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
TOTAL 0
Catatan:
1
2
 Sasaran Usia 18
Jumlah
Jumlah Sasaran Usia 18-30 Tahun umlah Sasaran Usia 31-45 Tahun

L P Jml L P Jml L

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
TARGET SASARAN

8-59 tahun
Sasaran Usia 46 - 59
TOTAL
Tahun

P Jml L p Jml

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
 Jumlah Sasaran usia 18-59 tahun Berdasarkan Ka

Pekerjaan

Petugas pelayanan
Petugas Medis dan
publik yang
Non Medis di Administrator
berhadapan Lainnya Tidak Bekerja
Fasilitas Pelayanan Pemerintahan
langsung dengan
Kesehatan
masyarakat

0
0
Jumlah Sasaran Usi
a 18-59 Tahun denga

Karakteristik

Komorbid

0
Jumlah Sasaran Usi
a 18-59 Tahun tanpa

0
Jumlah Sasaran Usi
a 18-59 Tahun Pesert

0
Jumlah Sasaran Usi
a 18-59 Tahun Pesert
Kepesertaan BPJS

0
Jumlah Sasaran Usi
a 18-59 Tahun Non P
 Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Sasaran (Penduduk usia 18-59 tahun) Sesi Vaksinasi per Hari

No Nama Desa/Kelurahan
Jumlah hari pelaksanaan

Jumlah sasaran per hari

1 0 #DIV/0!
2 0 #DIV/0!
3 0 #DIV/0!
4 0 #DIV/0!
5 0 #DIV/0!
6 0 #DIV/0!
7 0 #DIV/0!
8 0 #DIV/0!
9 0 #DIV/0!
10 0 #DIV/0!
11 0 #DIV/0!
12 0 #DIV/0!
13 0 #DIV/0!
14 0 #DIV/0!
15 0 #DIV/0!
16 0 #DIV/0!
17 0 #DIV/0!
18 0 #DIV/0!
19 0 #DIV/0!
20 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0
 PEMBERIAN IMUNISAS
PERHITUNGAN KEBUTUHAN

Pos Pelayanan per Kebut

i Tenaga yang dibutuhkan per hari
Hari (unt
Jumlah sesi pelayanan yang direncanakan per

Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per hari (1 p

Jumlah nakes non vaksinator yg dibutuhkan p

Jumlah Vial Vaksin Covid-19 (10 dosis per vial

Jumlah sesi pelayanan per hari

Jumlah pos imunisasi per hari

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
SI COVID-19
N SUMBER DAYA

t. Vaksin dan Logistik Imunisasi Kebut. Logistik PPI (untuk 2 kali Jum
tuk 2 kali pemberian/putaran) pemberian/putaran)

Sabun Cair dan Air mengalir (Sesuai Kebutuha

Handscoen (Pcs) Satu pasien satu handscoe
Vaccine Carrier (1 sesi 1 vaccine carrier)

Hand Sanitizer (sesuai Kebutuhan)

Apron (jika ada) sesuai kebutuhan

Desinfekstan (Sesuai Keutuhan)

Jumlah Vaccine Refrigerator

Kit Anafilaktik(1 pos 1 kit)
Alat Suntik/ADS (0.5 mL)

Masker Medis (wajib)

Face Shield (jika ada)

Safety Box (2,5 L)

Safety Box (5 L)

n (jika ada)
Form KIPI

n)

0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
Jumlah Vaccine Refrigerator yang berfungsi b

Jumlah Kebutuhan vaccine refrigerator Tamb

Jumlah Vaccine Carrier

tersedia)
Jumlah Vaccine Carrier dg Kondisi baik

Jumlah Kebut. Vaccine Carrier tambahan mlah dan kondisi cold chain yang

Jumlah kebut, biaya operasional

Rencana

Sumber Pendanaan
Pembiayaan
0 0 0 0 0 0 0
 For

Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

Pos Pelayanan Imunisasi

Nama Desa/ (puskesmas, puskesmas
No.
Kelurahan pembantu, puskesmas keliling,
rumah sakit, Klinik dsb)
Pusk A

Desa A
Pusk B
Klinik X

Klinik Y
rmat Penyusunan Jadwal Pelaksanaan Imun

Nama Penanggung
No. Telp PJ Nama Supervisor
Jawab (PJ)

Kepala Puskesmas
nisasi Covid-19

Tanggal Pelaks
Nama Vaksinator
Dosis 1
1. …...
2. …...
3…......
ksanaan Imunisasi

Dosis 2
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS

:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

Pem
Rencana Sos
Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDA
)

Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehat

Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Imunisasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

sialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk
Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan

Media KIE
Buku Saku

Banners

Lainnya
 PEMBERIAN IMUNISAS
Rencana Jadwal Su

PUSKESMAS :
Kab/Kota :
Provinsi :

No. Nama Desa/Kel No. Nama Fasyankes Hari/Tanggal

10

11

12

13

14

15

16

17
18

19

20
SI COVID-19
upervisi

Waktu
Nama Petugas Supervisi Instansi
Pelaksanaan
 PEM
RENCAN

PUSKESMAS
Kab/Kota
Provinsi

DAERAH /KAMPUNG/
TITIK PEMBERANGKATAN- JUMLAH BIAYA
NO PUSKESMAS DUSUN SULIT YG
TUJUAN SASARAN
DILAYANI
HELI

JUMLAH
MBERIAN IMUNISASI COVID-19
NA OPERASIONAL DAERAH SULIT

TRANSPORTASI (RP)
JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber biaya
Ketersediaan (Y/
(BOK, APBD, APBN, JKN,
T)
Lainnya)