PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SENAKEN
Jl. Yos Sudarso Desa Senaken, Kec. Tanah Grogot Kab. Paser 76251
Telp. 0543-5226867 Email : Pkmsenaken@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS DOKTER

KEPADA PERAWAT DAN BIDAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr. Riska Ulfah
NIP : 198303152014112001
Pangkat/Golongan : III.c
Jabatan : Dokter pada Puskesmas Senaken Kec. Tanah Grogot

Nama : dr. Dewi Ayu Puspitasari

NIP : 19910318201903018
Pangkat/Golongan : III.b
Jabatan : Dokter pada Puskesmas Senaken Kec. Tanah Grogot

Dengan ini memberikan pelimpahan tugas kedokteran kepada (Nama Terlampir):

1. Untuk menjalankan tugas kedokteran selama dokter tidak berada di tempat kerja
(Puskesmas) atau di wilayah kerja (Desa) Puskesmas Senaken.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan atau Buku Pedoman Pengobatan
di Puskesmas Kabupaten Paser dan atau berkonsultasi kepada dokter yang
bersangkutan.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan
tanggung jawab dokter yang memberikan pelimpahan.
4. Surat ini berlaku dari tanggal 1-10 Juni 2019.

Senaken, 31 Mei 2019

Dokter Puskesmas Senaken

dr. Dewi Ayu Puspitasari

Penata
NIP. 19910318201903018
Lampiran 1
Daftar Nama Petugas Perawat dan Bidan yang di Delegasikan Tugas Dokter
pada Tanggal 1-10 Juni 2019 di Puskesmas Senaken
No Nama
1 Juminah, A.Md.Keb
2 Bayu Fitria, A.Md.Keb
3 Nurhaeba, A.Md.Keb
4 Salmawati, A.Md.Keb
5 Aidi Rahman, A.Md.Kep
6 Ernawaty. D, A.Md.Keb.SKM
7 Asriadi, A.Md.Kep
8 Marlena A.Md.Keb
9 Erlyanti, A.Md.Keb
10 Apriyanti. N, A.Md.Keb
11 Raudatul. J,SST
12 Nora. S, A.Md.Kep
13 Sweety. A, A.Md.Keb
14 Siti Hadirah, A.Md.Kep
15 Rara Putri, A.Md.Keb
16 Istiqomah, A.Md.Kep
17 M. Yamin Syam, A.Md.Kep
NIP Jabatan
197108181992032008 Bidan
198307202005022001 Bidan
197912042006042009 Bidan
198307072006042016 Bidan
198802152009031002 Perawat
197911192009032018 Bidan
197805122006041033 Perawat
198602012010012024 Bidan
198807192010012011 Bidan
- Bidan
- Bidan
- Perawat
- Bidan
- Perawat
- Bidan
- Perawat
- Perawat
Kepala UPTD Puskesmas,
Muhammad Ilham, SKM
Penata TK. I
NIP. 96808101988111001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SENAKEN
Jl. Yos Sudarso Desa Senaken, Kec. Tanah Grogot Kab. Paser 76251
Telp. 0543-5226867 Email : Pkmsenaken@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS APOTIK

KEPADA PERAWAT DAN BIDAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Rachmayana. S.Farm.,Apt
NIP : 19850304 2009 03 2 011
Pangkat/Golongan : III.c
Jabatan : Apoteker pada Puskesmas Senaken Kec. Tanah Grogot

Dengan ini memberikan pelimpahan tugas apotik kepada (Nama Terlampir):

1. Untuk menjalankan tugas apotik selama petugas farmasi tidak berada di
tempat kerja (Puskesmas) atau di wilayah kerja (Desa) Puskesmas Senaken.
2. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan
tanggung jawab Apoteker yang memberikan pelimpahan.
3. Surat ini berlaku dari tanggal 1-10 Juni 2019.

Senaken, 31 Mei 2019

Apoteker Penanggung Jawab Obat,

Rachmayana. S.Farm.,Apt
Penata
NIP. 19850304 200903 2 011
Lampiran 1
Daftar Nama Petugas Perawat dan Bidan yang di Delegasikan Tugas Apoteker
pada Tanggal 1-10 Juni 2019 di Puskesmas Senaken
No Nama
1 Juminah, A.Md.Keb
2 Bayu Fitria, A.Md.Keb
3 Nurhaeba, A.Md.Keb
4 Salmawati, A.Md.Keb
5 Aidi Rahman, A.Md.Kep
6 Ernawaty. D, A.Md.Keb.SKM
7 Asriadi, A.Md.Kep
8 Marlena A.Md.Keb
9 Erlyanti, A.Md.Keb
10 Apriyanti. N, A.Md.Keb
11 Raudatul. J,SST
12 Nora. S, A.Md.Kep
13 Sweety. A, A.Md.Keb
14 Siti Hadirah, A.Md.Kep
15 Rara Putri, A.Md.Keb
16 Istiqomah, A.Md.Kep
17 M. Yamin Syam, A.Md.Kep
NIP Jabatan
197108181992032008 Bidan
198307202005022001 Bidan
197912042006042009 Bidan
198307072006042016 Bidan
198802152009031002 Perawat
197911192009032018 Bidan
197805122006041033 Perawat
198602012010012024 Bidan
198807192010012011 Bidan
- Bidan
- Bidan
- Perawat
- Bidan
- Perawat
- Bidan
- Perawat
- Perawat
Kepala UPTD Puskesmas,
Muhammad Ilham, SKM
Penata TK. I
NIP. 96808101988111001
Nomor : 440/ /TU Senaken, 21 Mei 2019
Lampiran :-
Sifat : Biasa Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Izin Kaji Banding Ka.UPTD PKM Suatang Baru
di-
Suatang Baru

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di UPTD

Puskesmas Senaken, system akreditasi Puskesmas yang mengacu pada
pelayanan berfokus pada pasien serta kesinambungan pelayanan dan
menjadikan keselamatan pasien sebagai standar utama.
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan
keberhasilan akreditasi FKTP adalah bagaimana mengatur sistem
pendokumentasian dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu
proses implementasi akreditasi FKTP dianggap penting karena dokumen
merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dam penerapan kebijakan, program
dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditas FKTP.
Oleh karena itu, kami bermaksud untuk melakukan kaji banding ke
salah satu Puskesmas yang sudah terakreditasi, yaitu UPTD Puskesmas
Suatang Baru di wilayah kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Paser. Adapun
kegiatan tersebuut akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Rabu, 22 Mei 2019
Waktu : 09.00 Wita - Selesai
Kegiatan : Kaji Banding Akreditasi Puskesmas
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya, kami
ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas,

Muhammad Ilham, SKM

Penata TK. I
NIP. 96808101988111001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SENAKEN
Jl. Yos Sudarso Desa Senaken, Kec. Tanah Grogot Kab. Paser 76251
Telp. 0543-5226867 Email : Pkmsenaken@gmail.com
Jadwal Piket
Pada Penyelenggaraan Yankes Di Situasi Khusus Libur Keagamaan 2019

No. Hari/ Tanggal Jam Pelayanan Petugas Ket.

1 Senin, 3 Juni 2019 08.00 s/d 12.00 1. Marlena Bidan
2. Sweety. A Bidan
3. Siti Hadirah Perawat/ Driver
4. Elita. F Ass. Apt
2 Selasa, 4 Juni 2019 08.00 s/d 12.00 1. Erlyanti Bidan
2. Rara Putri Bidan
3. Istiqomah Perawat
4. Alwi Driver
5. Elita. F Ass. Apt
3 Rabu, 5 Juni 2019 08.00 s/d 12.00 1. Ernawaty. D Bidan
2. Asriadi Perawat/ Driver
4 Kamis, 6 Juni 2019 08.00 s/d 12.00 1. Bayu Fitria Bidan
2. Nurhaeba Bidan
3. M. Yamin Syam Perawat
4. Harbi Driver
5 Jumat, 7 Juni 2019 08.00 s/d 10.00 1. Juminah Bidan
2. Apriyanti. N Bidan
3. Aidi Rahman Perawat/ Driver
4. Erliza. R Ass. Apt
6 Sabtu, 8 Juni 2019 08.00 s/d 11.00 1. Raudatul. J Bidan
2. Salmawati Bidan
3. Nora. S Perawat
4. Mariyansyah Driver
5. Erliza. R Ass. Apt
Senaken, 31 Mei 2019
Mengetahui, Kepala Sub Bagian Tata Usaha,
Kepala UPTD Puskesmas,

Muhammad Ilham, SKM Afrita Tulak, A. Ma

Penata TK. I Penata
NIP. 196808101988111001 NIP.197004201994022002

NB :
 Untuk Driver Sistem On Call
 CP Koordinator Driver :
(1) Muhammad Ilham, SKM (0811 5231 254) (3) Asriadi (0853 4675 7093)
(2) Abdul Malik (0822 5303 2006)