I.

Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 08 Juli 2019
Ke : Samarinda
Stampel Basah

√
Nama Yang Memberi Surat Tugas

NIP.
II. Tiba di : Samarinda Berangkat dari : Samarinda
Pada tanggal : 08 Juli 2019 Ke :
Pada tanggal : 12 Juli 2019
Ketua Panitia Ketua Panitia

Ardani, SH Ardani,SH
NIP. 19630515 198302 1 001 NIP. 19630515 198302 1 001
III. Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….
Pada tanggal : …………………………… Ke : …………………………….
Pada tanggal : …………………………….

IV. Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….

Pada tanggal : …………………………… Ke : …………………………….
Pada tanggal : …………………………….

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar benar dilakukan
Pada tanggal : 12 Juli 2019 atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Dinas dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Stampel Basah Pejabat Pembuat Komitmen
√
Nama Yang Memberi Surat Tugas

RAHMAWATI, SKM., M.Kes

NIP. NIP. 19650429 198803 2 007
VI. Catatan lain – lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab/berdasarkan peraturan –
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan
.