PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

UPTD PUSKESMAS CEMPAKA

KECAMATAN CEMPAKA PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jln. Raya Komering Lintas Provinsi Km. 117 kode pos 32184 Email.Pkmcpk@gmail.com

BERITA ACARA PENYERAHAN OBAT, ALKES DAN BMHP

Nomor : 455.1 / /PKM-CPK/ /2022
Pada Hari ini, Senin Tanggal Enam Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua saya yang bertanda
tangan dibawah ini selaku Kepala Gudang Farmasi UPTD Puskesmas Cempaka :
Nama : Puspita Nur Afifah, S.Far., Apt
NIP : 199307292019032013
Jabatan :Kepala Gudang Farmasi UPTD Puskesmas Cempaka
Telah melaksanakan penyerahan Obat, Alkes dan BMHP seperti tersebut dalam daftar terlampir kepada
Sub Unit Pelayanan Poskesdes yang ada di wilayah kerja UPTD Puskesmas Cempaka:
No Sub Unit Pelayanan Nama Staf
1 Poskesdes Campang Tiga Ilir Neti Susanti, Am.Keb
2 Poskesdes Meluai Indah Sri Lestari, Am.Keb
3 Poskesdes Campang Tiga Jaya Sahliana, Amd.Keb
4 Poskesdes Cempaka Anita, Am.Keb
5 Poskesdes Campang Tiga Ulu Mauren, Am.Keb
9 Poskesdes Poskesdes Ulak Baru Meriyana, Am.Keb
10 Poskesdes Poskesdes Harisan Jaya Sofinah, Am.Keb
11 Poskesdes Sukabumi Desi Tisa Puspita Sari, Am.Keb
12 Poskesdes Talang Gunung Jati Dahlia, Am.Keb
13 Poskesdes Negri Sakti Ria Saputri, S.SIT
14 Poskesdes Sukaraja Mitra Lestari, Am.Keb
15 Poskesdes Gunung Batu Novianti Saputri, Am.Keb
16 Poskesdes Gunung Jati Jeani Dearista, S.ST
17 Poskesdes Kuripan Rafika, Am.Keb
Penyerahan obat tersebut dilakukan dalam rangka pelaksanaan distribusi obat rutin dari Gudang UPTD
Puskesmas Farmasi ke Subunit Pelayanan Poskesdes UPTD Puskesmas Cempaka .Demikian agar
dimaklumi dan berita acara ini kami buat sebenar-benarnya dalam rangkap 15 (lima belas).
1 rangkap untuk Gudang Farmasi UPTD Puskesmas Cempaka
14 rangkap untuk 14 Petugas Poskesdes UPTD Puskesmas Cempaka (masing-masing 1 rangkap)
Yang Menyerahkan Barang Mengetahui,
Kepala Gudang Farmasi UPTD Puskesmas Cempaka Kepala UPTD Puskesmas Cempaka

Puspita Nur Afifah, S.Far., Apt dr.H.Enda Rukmana, M.Kes

NIP. 199307292019042013 NIP. 197207052006041011
Yang Menerima Barang,

No Sub Unit Pelayanan Nama Staf Paraf

1 Poskesdes Campang Tiga Ilir Neti Susanti, Am.Keb

2 Poskesdes Meluai Indah Sri Lestari, Am.Keb

3 Poskesdes Campang Tiga Jaya Sahliana, Amd.Keb

4 Poskesdes Cempaka Anita, Am.Keb

5 Poskesdes Campang Tiga Ulu Mauren, Am.Keb

9 Poskesdes Poskesdes Ulak Baru Meriyana, Am.Keb

10 Poskesdes Poskesdes Harisan Jaya Sofinah, Am.Keb

11 Poskesdes Sukabumi Desi Tisa PS, Am.Keb

12 Poskesdes Talang Gunung Jati Dahlia, Am.Keb

13 Poskesdes Negri Sakti Ria Saputri, S.SIT

14 Poskesdes Sukaraja Mitra Lestari, Am.Keb

15 Poskesdes Gunung Batu Novianti Saputri, Am.Keb

16 Poskesdes Gunung Jati Jeani Dearista, S.ST

17 Poskesdes Kuripan Rafika, Am.Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
UPTD PUSKESMAS CEMPAKA
KECAMATAN CEMPAKA PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jln. Raya Komering Lintas Provinsi Km. 117 kode pos 32184 Email.Pkmcpk@gmail.com

BERITA ACARA PENYERAHAN OBAT, ALKES DAN BMHP

Nomor : 455.1 / /PKM-CPK/ /2022

Pada Hari ini, Senin Tanggal Enam Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua saya yang bertanda
tangan dibawah ini selaku Kepala Gudang Farmasi UPTD Puskesmas Cempaka :
Nama : Puspita Nur Afifah, S.Far., Apt
NIP : 199307292019032013
Jabatan : Kepala Gudang Farmasi UPTD Puskesmas Cempaka
Telah melaksanakan penyerahan Obat, Alkes dan BMHP seperti tersebut dalam daftar terlampir kepada
Sub Unit Pelayanan Pustu yang ada di wilayah kerja UPTD Puskesmas Cempaka:

No Sub Unit Pelayanan Nama Staf

1 Pustu Campang Tiga Ulu Okta Priyani,Am.Kep
2 Pustu Ulak Baru Yasri
3 Pustu Gunung Batu Rohana

Penyerahan obat tersebut dilakukan dalam rangka pelaksanaan distribusi obat rutin dari Gudang UPTD
Puskesmas Farmasi ke Subunit PelayananPoskesdes UPTD Puskesmas Cempaka .Demikian agar
dimaklumi dan berita acara ini kami buat sebenar-benarnya dalam rangkap 4 (empat).
1 rangkap untuk Gudang Farmasi UPTD Puskesmas Cempaka
3 rangkap untuk 3Petugas Pustu UPTD Puskesmas Cempaka (masing-masing 1 rangkap)

Yang Menyerahkan Barang Mengetahui,

Kepala Gudang Farmasi UPTD Puskesmas Cempaka Kepala UPTD Puskesmas Cempaka

Puspita Nur Afifah, S.Far., Apt dr.H.Enda Rukmana, M.Kes

NIP. 199307292019042013 NIP. 197207052006041011

Yang Menerima Barang,

No Sub Unit Pelayanan Nama Staf Paraf

1 Pustu Campang Tiga Ulu Okta Priyani,Am.Kep

2 Pustu Ulak Baru Yasri

3 Pustu Gunung Batu Rohana

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
UPTD PUSKESMAS CEMPAKA
KECAMATAN CEMPAKA PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jln. Raya Komering Lintas Provinsi Km. 117 kode pos 32184
Email.Pkmcpk@gmail.com

BERITA ACARA PENYERAHAN OBAT, ALKES DAN BMHP

Nomor : 455.1 / /PKM-CPK/ /2022

Pada Hari ini, Senin Tanggal Enam Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua saya yang bertanda
tangan dibawah ini selaku Kepala Gudang Farmasi UPTD Puskesmas Cempaka :
Nama : Puspita Nur Afifah, S.Far., Apt
NIP : 199307292019032013
Jabatan :Kepala Gudang UPTD Puskesmas Cempaka
Telah melaksanakan penyerahan Obat, Alkes dan BMHP seperti tersebut dalam daftar terlampir
kepada Petugas Apotik UPTD Puskesmas Cempaka.
Nama : Dahniar, AMF
NIP :-
Jabatan : Petugas Apotik UPTD Puskesmas Cempaka
Penyerahan obat tersebut dilakukan dalam rangka pelaksanaan distribusi obat rutin dari Gudang
UPTD Puskesmas Farmasi ke Subunit Pelayanan.
Demikian agar dimaklumi dan berita acara ini kami buat sebenar-benarnya dalam rangkap 2
(dua).
1 rangkap untuk Gudang UPTD Puskesmas Cempaka
1 rangkap untuk Petugas Apotik UPTD Puskesmas Cempaka

Yang Menerima Barang Yang Menyerahkan Barang

Petugas Apotik UPTD Kepala Gudang Farmasi UPTD Puskesmas Cempaka
Puskesmas Cempaka

Dahniar, AMF Puspita Nur Afifah, S.Far., Apt

NIP. 199307292019042013

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas Cempaka

dr. Enda Rukmana, M.Kes

NIP. 197207052006041011
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
UPTD PUSKESMAS CEMPAKA
KECAMATAN CEMPAKA PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jln. Raya Komering Lintas Provinsi Km. 117 kode pos 32184
Email.Pkmcpk@gmail.com

BERITA ACARA PENERIMAAN OBAT, ALKES DAN BMHP

Nomor : 455.1 / /PKM-CPK/ /2021

Pada Hari ini, Senin Tanggal Tujuh Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua saya yang
bertanda tangan dibawah ini selaku Kepala Gudang Farmasi UPTD Puskesmas Cempaka :
Nama : Puspita Nur Afifah, S.Far., Apt
NIP : 199307292019032013
Jabatan :Kepala Gudang Farmasi UPTD Puskesmas Cempaka
Telah melaksanakan penerimaan Obat, Alkes dan BMHP seperti tersebut dalam daftar terlampir
dari Gudang Farmasi Dinas Kesehatan OKU Timur.
Nama :
NIP :
Jabatan : Petugas Gudang Farmasi Dinas Kesehatan OKU Timur
Penerimaan obat tersebut dilakukan dalam rangka pelaksanaan distribusi obat rutin dari Gudang
Farmasi Dinas Kesehatan OKU Timur kepada Gudang Farmasi UPTD Puskesmas Cempaka.
Demikian agar dimaklumi dan berita acara ini kami buat sebenar-benarnya.

Yang Menerima Barang Yang Menyerahkan Barang

Kepala Gudang Farmasi UPTD Petugas Gudang Farmasi
Puskesmas Cempaka Dinas Kesehatan OKU Timur

Puspita Nur Afifah, S.Far., Apt

Puspita Nur Afifah, S.Far., Apt
NIP. 199307292019042013

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas Cempaka

dr. Enda Rukmana, M.Kes

NIP. 197207052006041011
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
UPTD PUSKESMAS CEMPAKA
KECAMATAN CEMPAKA PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jln. Raya Komering Lintas Provinsi Km. 117 kode pos 32184
Email.Pkmcpk@gmail.com

BERITA ACARA PENERIMAAN & PEMERIKSAAN FISIK

OBAT, ALKES DAN BMHP

Nomor : 455.1 / /PKM-CPK/ /2022

Pada Hari ini, Kamis Tanggal Dua Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua saya yang bertanda tangan
dibawah ini selaku Kepala Gudang Farmasi UPTD Puskesmas Cempaka :
Nama : Puspita Nur Afifah, S.Far., Apt
NIP : 199307292019032013
Jabatan :Kepala Gudang Farmasi UPTD Puskesmas Cempaka
Menyatakan telah melaksanakan Penerimaan & Pemeriksaan Fisik Obat, Alkes dan BMHP
seperti tersebut dalam daftar terlampir dari Gudang Farmasi Dinas Kesehatan OKU Timur.
Berdasarkan hasil Pemeriksaan Fisik, kondisi Obat, Alkes dan BMHP tersebut dalam keadaan :
1. Baik dan Cukup
2. Kurang/ Tidak Baik
Demikian Berita Acara ini ibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Barang Yang Menyerahkan Barang

Kepala Gudang Farmasi UPTD Petugas Gudang Farmasi
Puskesmas Cempaka Dinas Kesehatan OKU Timur

Puspita Nur Afifah, S.Far., Apt

Puspita Nur Afifah, S.Far., Apt
NIP. 199307292019042013

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas Cempaka

dr. Enda Rukmana, M.Kes

NIP. 197207052006041011