PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPICUNG
Jl. Raya Mekarsari No.136 Cipicung
KUNINGAN
E_mail : puskesmascipicung@yahoo.co.id
Kode Pos 45592

SURAT PELIMPAHAN TUGAS APOTEKER

No :………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama                           : Meilani Pujasari, S.Farm., Apt.

No. SIPA                       : 503/KPTS.28-SIPA/V/2017
Pangkat / Golongan :-
Jabatan                       : Apoteker

Dengan ini Memberikan Pendelegasian tugas kepada :

NO N  A  M  A JABATAN UNIT KERJA

1 Dedi, S.Kep, Ners Perawat Pustu Salareuma
2 Endang Suryana, Perawat Pustu Susukan
3 Hj. Mimin Mariani, S.ST Bidan Pustu Muncangela
4 Hj. Yani Supriyani, S.ST Bidan Poskesdes Karoya
5 Tantri D.A, Amd.Keb Bidan Poskesdes Sukamukti
6 Sukarti, Amd.Keb Bidan Poskesdes Suganangan
7 Yayah Rukiyah, Bidan Poskesdes Pamulihan
Amd.Keb

1. Untuk menjalankan tugas kefarmasian di pustu dan poskesdes di wilayah kerja UPTD
Puskesmas Cipicung.
2. Dalam menjalankan tugas delegasi tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP Pelayanan
kefarmasian yang telah ditentukan dalam Peraturan Menteri Kesehatan No.74 tahun 2016
tentang standar pelayanan kefarmasian dan atau berkonsultasi kepada apoteker yang
bersangkutan.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pendelegasian wewenang ini merupakan tanggungjawab
petugas yang diberikan pendelegasian.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai apoteker yang bersangkutan tidak lagi bertugas di
UPTD Puskesmas Cipicung.
 Kuningan, 08 Maret 2017

Yang memberikan pendelegasian, Yang diberi delegasi,

Meilani Pujasari, S.Farm., Apt.

503/KPTS.28-SIPA/V/2017 No Nama Tanda Tangan
1 Dedi Suherdi, S.Kep, Ners 1………………..
2 Endang Suryana 2………………..
3 Hj. Mimin Mariani, S.ST 3………………..
4 Hj. Yani Supriyani, S.ST 4……………….
Kepala Puskesmas Cipicung 5 Tantri D.A, Amd. Keb 5………………
6 Sukarti, Amd, Keb 6………………..
7 Yayah Rukiyah, Amd.Keb 7……………….

H. Apip Ropii, S.Sos, SKM, MM.Kes

NIP. 19700810199002 1 001