BPM RAISYA

BIDAN FITRIYANTI, Am.Keb

SIPB. 503/099/ SIPB/DPMPTSP/OKUT/IV/2021

DESA CAMPANG TIGA ULU KECAMATAN CEMPAKA KABUPATEN OKU TIMUR 32184.

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai/orang tua/suami/istri/anak/wali

dari

Nama :

Jenis kelamin :

Umur :

Alamat :

Diagnosa :

Dari penjelasan yang diberikan,telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut,maka kami menolak untuk dirujuk ke...................................................................
segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami tidak
akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku.pernyataan ini kami buat dengan penuh
kesadaran TIDAK PAKSAAN dari pihak manapun.

Demikian pernyataan ini kami buat,agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Campang Tiga Ulu, 20

Pukul: Wib

Yang Memberi Penjelasan Penderita Keluarga/Saksi

(..........................) (..........................) (...........................)

 BPM RAISYA
BIDAN FITRIYANTI, Am.Keb
SIPB. 503/099/ SIPB/DPMPTSP/OKUT/IV/2021

DESA CAMPANG TIGA ULU KECAMATAN CEMPAKA KABUPATEN OKU TIMUR 32184.

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jenis Kelamin (L/P) :

Umur/Tgl Lahir :

Alamat :

Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai orang tua/suami/istri/anak/wali dari

Nama :

Jenis Kelamin (L/P) :

Umur/Tgl Lahir :

Alamat :

Telp :

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis

berupa................................................................................................................................................. dari
penjelasan yang dberikan,telah saya mengerti segala halyang berhubungan dengan penyakit
tersebut,serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat
terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Campang tiga ulu, 20

Bidan/Pelaksana, Yang Membuat Pernyataan,

(.........................................) (.........................................)