PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUMI AGUNG
Jl. Raya Pangeran Putting Marga No. 2 Kp. Bumi Agung Kecamatan Bumi Agung
Kabupaten Way Kanan Kode Pos 34782, Email :puskesmasbumiagung2017@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawahini, saya:

Nama : (Laki-laki/Perempuan)
Tempat/TanggalLahir :
Alamat :

Hubungan dengan pasien : Suami/ Istri/ Anak/ Bapak/ Ibu/ Kakek/ Nenek/Wali
Dari pasien :
Nama : (Laki-laki/Perempuan)
Tempat/TanggalLahir :
Alamat :

Dari penjelasan yang telah diberikan, saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
kondisi dan penyakit pasien. Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya SETUJU untuk
pasien yang tersebut diatas mendapatkan pelayanan rujukan dengan tujuan
..............................................................................................................................................................
Ketentuan bagi wali pasien :
1. Mengikuti prosedur rujukan yang berlaku di Puskesmas Bumi Agung
2. Bagi pasien yang menggunakan asuransi kesehatan, bersedia mengikuti prosedur rujukan
yang berlaku sesuai dengan ketentuan asuransi kesehatan yang digunakan Ketentuan lain
yang belum tercantum dalam lembaran ini dapat ditambahkan bila mana diperlukan di
Puskesmas Bumi Agung.

Dokter Bidan/Perawat

(……………………) (………………………)

Yang membuat peryataan Saksi I Saksi II

(…………………………) (………………………) (……………………….)

 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUMI AGUNG
Jl. Raya Pangeran Putting Marga No. 2 Kp. Bumi Agung Kecamatan Bumi Agung
Kabupaten Way Kanan Kode Pos 34782, Email :puskesmasbumiagung2017@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MENOLAK/TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : (Laki-laki/Perempuan)
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Hubungan dengan pasien : Suami/ Istri/ Anak/ Bapak/ Ibu/ Kakek/ Nenek/Wali
Dari pasien :
Nama : (Laki-laki/Perempuan)
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Dari penjelasan yang telah diberikan, saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
kondisi dan penyakit saya/pasien. Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya
MENOLAK/TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN untuk saya sendiri/pasien yang tersebut
diatas dengan segala konsekwensi yang telah dijelaskan.

Dokter Bidan/Perawat

(……………………) (………………………)

Yang membuat peryataan Saksi I Saksi II

(…………………………) (………………………) (……………………….)