KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP PELABUHAN DAGANG
Jln. Kesehatan Kec. Tungkal Ulu Kel. Pel. Dagang Kode Pos 36552
E-mail : puskesmaspelabuhandagang@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN

TERHADAP TINDAKAN MEDIK(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah Memberikan Persetujuan /Penolakan untuk
dilakukan tindakan medis ………………………………….. terhadap diri saya sendiri / istri /
suami / anak / ayah / orang tua / saudara:
Nama :
Umur :
Alamat :
yang tujuan / sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas serta risiko yang ditimbulkannya,
telah dijelaskan oleh dokter / doktergigi / perawat / perawatgigi / bidan, dan saya telah
memahami sepenuhnya.

PelabuhanDagang,………………………
.
Petugas Yang Membuat Pernyataan

(………………………) (…………………………..)

Saksi-Saksi :

1. ………………………….. (………………….)

2. ………………………….. (………………….)

3. ………………………….. (………………….)
 KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP PELABUHAN DAGANG
Jln. Kesehatan Kec. Tungkal Ulu Kel. Pel. Dagang Kode Pos 36552
E-mail : puskesmaspelabuhandagang@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN

TERHADAP TINDAKAN MEDIK(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawahini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah Memberikan Persetujuan / Penolakan untuk
dilakukan tindakan medis ………………………………….. terhadap diri saya sendiri / istri /
suami / anak / ayah / orang tua / saudara :
Nama :
Umur :
Alamat :
yang tujuan / sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas serta risiko yang ditimbulkannya,
telah dijelaskan oleh dokter / doktergigi / perawat / perawatgigi / bidan, dan saya telah
memahami sepenuhnya.

PelabuhanDagang,………………………
.
Petugas Yang Membuat Pernyataan

(………………………) (…………………………..)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

 PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Jl.Kesehatan Kel. Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu Kode Pos 36552

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN

TERHADAP TINDAKAN MEDIK(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama :
Umur :
Alamat :
DenganinimenyatakansesungguhnyatelahMemberikanPersetujuan /
PenolakanuntukdilakukantindakanmedisSwab PCRterhadapdirisayasendiri / istri / suami / anak /
ayah / orang tua / saudara :
Nama :
Umur :
Alamat :
yang tujuan / sifat dan perlunyatindakanmedistersebut di atassertarisiko yang ditimbulkannya,
telahdijelaskan oleh dokter / doktergigi / perawat / perawatgigi / bidan, dan
sayatelahmemahamisepenuhnya.

PelabuhanDagang,………………………
.
Petugas Yang MembuatPernyataan

(………………………) (…………………………..)

Saksi Saksi

(………………………..) (………………………………)