Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Pernyataan Tindakan KF Ep2.2

    Diunggah oleh

    Klinik Sejahtera
    13 tayangan2 halaman
    Dokumen tersebut berisi formulir persetujuan tindakan medis yang meminta pasien atau walinya untuk memberikan persetujuan atau penolakan terhadap suatu tindakan medis dengan menandatangani formulir tersebut. Formulir tersebut meminta informasi identitas pasien dan wali serta jenis tindakan medis yang akan dilakukan beserta kemungkinan risiko yang dapat timbul.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    SURAT PERNYATAAN TINDAKAN KF EP2.2

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut berisi formulir persetujuan tindakan medis yang meminta pasien atau walinya untuk memberikan persetujuan atau penolakan terhadap suatu tindakan medis dengan menandatangani formulir tersebut. Formulir tersebut meminta informasi identitas pasien dan wali serta jenis tindakan medis yang akan dilakukan beserta kemungkinan risiko yang dapat timbul.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    13 tayangan2 halaman

    Surat Pernyataan Tindakan KF Ep2.2

    Diunggah oleh

    Klinik Sejahtera
    Dokumen tersebut berisi formulir persetujuan tindakan medis yang meminta pasien atau walinya untuk memberikan persetujuan atau penolakan terhadap suatu tindakan medis dengan menandatangani formulir tersebut. Formulir tersebut meminta informasi identitas pasien dan wali serta jenis tindakan medis yang akan dilakukan beserta kemungkinan risiko yang dapat timbul.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    KLINIK KIMIA FARMA SEJAHTERA

    Jl. Ronggowasito No. 14 – 15 , Pati 59 Telp. (0295)

    INFORM CONSENT
    SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


    Nama :
    Umur :
    Alamat :
    No telp :
    Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / orang tua/suami/istri/anak/wali dari :
    Nama :
    Umur /Tgl lahir :
    Dengan ini menyatakan SETUJU/ MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis
    berupa............................
    ...........
    Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
    penyakit tersebut serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
    yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan .

    Pati,.........................,20

    Dokter yang merawat Yang membuat pernyataan


    ttd

    ( .................................) (.........................................)

    Saksi
    Ttd

    (......................................)

    Anda mungkin juga menyukai