SURAT PERSETUJUAN DI RUJUK

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

Nama : …………………………………………………………………

Tempat tanggal lahir (usia) : ……………………../ ………./ ………/ …….. (……. Tahun )

Jenis Kelamin : (Laki – laki / Perempuan )

Alamat : …………………………………………………………………

No. telp : …………………………………… HP ………………………

No. Rekam Medik : ………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya , (Pasien Sendiri / Suami / Iastri / Orang tua / Wali ))
bersedia dirujuk ke Rumah Sakit ……………………………………, untuk mendapatkan
pelayanan medis lanjutan yang tidak tersedia di Rumah Sakit Fikri Medika, sesuai penjelasan
dari dr. ……………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh – sungguhnya dan dalam keadaan
sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Karawang, …………………20…

saya yang mengijinkan,

Ttd.

. ……………………........................

Nama Pasien Sendiri / Suami /

Orang tua /Wali )*

Saksi – Saksi

……………………………… …………………………………….

Nama Jelas Nama Jelas