PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS EDISON JAAR
Alamat: Jl. A. Yani RT.IX No. 31 Desa Jaar Kecamatan Dusun Timur
Email: puskesmasjaar@gmail.com Kode Pos. 73611

FORMULIR PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………….
Nomor Kartu Identitas
*Paspor/KTP/SIM/Lainnya : ………………………………………………………………………….

Tanggal dan waktu Tindakan : ……………………………………………………………

Jenis Tindakan : ……………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah diberikan penjelasan oleh petugas
medis kepada saya yang memadai tentang tujuan, risiko, manfaat, dan alternatif yang
mungkin dari tindakan medis ini.

Setelah memahami penjelasan tersebut maka saya memberikan *PERSETUJUAN /

PENOLAKAN untuk melakukan tindakan medis dimaksud terhadap *Diri Sendiri
/Suami/Istri/Ayah/Ibu/Anak/Lainya:………………………

Nama : ……………………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………

Atas tanggung jawab dan resikonya saya *MENYETUJUI / MENOLAK untuk dilakukan
Tindakan medis

Jaar, 2023

Yang Membuat Pernyataan,

ttd

(………………………………………..)
Nama Jelas