KLINIK PRATAMA ZAM ZAM MEDIKA

Jl. Raya Popoh RT. 06 RW. 01 Ds. Besole, Kec. Besuki Kab. Tulungagung 66275.

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

nama : ………………………………………………………………………………
umur : ………………………………………………………………………………
jenis kelamin : ………………………………………………………………………………
alamat : ………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK*) untuk dilakukan tindakan medik berupa
……………………………………………………………………………………………….
terhadap diri saya/ suami/ istri/ anak/ hubungan lain *)…………………………………….
Nama : ………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan oleh
tenaga kesehatan Klinik Pratama Zam-Zam Medika kepada saya, termasuk perihal akibat/ risiko
dan komplikasi yang mungkin timbul dari tindakan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta dapat
saya pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.

Tulungagung, …………………………… 2023 Pukul: ……………WIB

Yang Menyatakan, Yang Memberikan Penjelasan

(……………………………………) (……………………………………)

Saksi I Saksi II

(……………………………………) (……………………………………)
*) coret yang tidak perlu