PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT RSUD AL-MULK
Jl. Pelabuhan II KM. 6 Lembur situ Kota Sukabumi Telp
(0266) 6243088

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No:……….…/…….…… /……….…/ Ruangan………….…/……………../ 20…..

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter RSUD Al-Mulk Menerangkan

bahwa :

Nama :
………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin :
………………………………………………………………………………

Umur :
………………………………………………………………………………

Alamat :
………………………………………………………………………………

Sejak Tanggal….................................................................s/d
……………………….………………..

Dirawat di RSUD Al-Mulk Kota sukabumi dan telah meninggal dunia pada :

Hari :
………………………………………………………………………………

Tanggal :
……………………………………………………………………………….

Jam :
……………………………………………………………………………….

Sukabumi…………………………
……….
Dokter

(……………………………………
………..…..)
Nama jelas dan tanda tangan
dokter
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT RSUD AL-MULK
Jl. Pelabuhan II KM. 6 Lembur situ Kota Sukabumi Telp (0266)
6243088

SURAT PERNYATAAN PULANG APS

(ATAS PERMINTAAN SENDIRI)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Selaku diri sendiri/istri/suami/ayah/ibu/anak/kakak/adik/teman/kerabat (.
……………….) dari pasien :

Nama :
TTL :
No RM :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada
pihak Rumah Sakit untuk PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
yang merupakan hak saya/ pasien dengan
alasan……………………………………………………………………………………
…………………..
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari
pihak Rumah Sakit mengenai penyakit dan kemungkinan /konsekuensi
terbaik sampai dengan terburuk atas keputusan yang saya ambil,
Serta tanggung jawab saya dalam mengambil keputusan ini.
3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan keputusan yang diambil,
maka hal ini tidak akan menyangkutpautkan /menuntut Rumah Sakit.
4. Atas keputusan ini, Rumah sakit telah memberikan penjelasan
mengenai alternative pengobatan selanjutnya.

Demikian penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui

dan digunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi,…………………….20……
 SAKSI 1 SAKSI 2 Pembuat pernyataan

(…………………………… (…………………………… (……………………………

……...…) ………….) …………)