POLINDES AKAR BARU

Jl. Syeh Arsyad Al Banjari Desa Akar Baru RT.03 RW.02 Kecamatan Martapura Timur

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED REFUSAL)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….…........

Umur : ………………………………………………….………

Jenis kelamin : ………………………………………………….………

Alamat : ………………………………………………….………

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan medik berupa

……………………………………………………….......................................................................

terhadap diri saya/ suami/ istri/ anak/ hubungan lain ) ……….……………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
oleh tenaga tenga kesehatan kepada saya, termasuk perihal akibat/ risiko dan komplikasi yang
mungkin timbul dari penolakan tindakan tersebut.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta
dapat saya pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.

Martapura, …………………………... 20 ; Pukul : ……………….. WIB

Yang Menyatakan Yang Memberikan Penjelasan

( …………………...……………..) (….………………………………)

Saksi I Saksi II

( ………………………………….) (……………….…………………)

) coret yang tidak perlu

SURAT PENOLAKAN RUJUKAN

 POLINDES AKAR BARU
Jl. Syeh Arsyad Al Banjari Desa Akar Baru RT.03 RW.02 Kecamatan Martapura Timur

(INFORMED REFUSAL)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….…........

Umur : ………………………………………………….………

Jenis kelamin : ………………………………………………….………

Alamat : ………………………………………………….………

Bertindak terhadap diri saya / suami / istri / anak / hubungan lain *)

…………………………………….……….……………

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain/

yang lebih tinggi kepada pasien di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….…........

Umur : ………………………………………………….………

Jenis kelamin : ………………………………………………….………

Alamat : ………………………………………………….………

Saya memahami perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
oleh tenaga kesehatan kepada saya, termasuk perihal pembiayaan, akibat/ risiko dan
komplikasi yang mungkin timbul dari penolakan tindakan tersebut.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta
dapat saya pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.

Martapura, …………………………….... 20 ; Pukul : …….………….. WIB

Yang Menyatakan Yang Memberikan Penjelasan

( …………………...……………..) (….………………………………)

Saksi I Saksi II

( ………………………………….) (……………….…………………)

*) coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN

 POLINDES AKAR BARU
Jl. Syeh Arsyad Al Banjari Desa Akar Baru RT.03 RW.02 Kecamatan Martapura Timur

( INFORMED REFUSAL )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….…........

Umur : ………………………………………………….………

Jenis kelamin : ………………………………………………….………

Alamat : ………………………………………………….………

Bertindak terhadap diri saya/ suami/ istri/ anak/ hubungan lain*) ………………………………...............

Nama : ………………………………………………….…........

Umur : ………………………………………………….………

Jenis kelamin : ………………………………………………….………

Alamat : ………………………………………………….………

No. RM : ………………………...…… (untuk pasien rawatan)

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan : *)

1. Tindakan medis; berupa ………………………………………………………………..………………

2. Rujukan ke Dokter Spesialis/ fasilitas pelayanan kesehatan lanjutan.

Saya memahami perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan oleh
tenaga kesehatan kepada saya; tentang akibat/ risiko dan komplikasi yang mungkin timbul dari
penolakan tindakan tersebut, termasuk perihal pembiayaan.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta dapat saya
pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.

Martapura, …………………………….... 20 ; Pukul : …….………….. WIB

Yang Menyatakan Yang Memberikan Penjelasan

( …………………...……………..) (….………………………………)

Saksi I Saksi II

( ………………………………….) (……………….…………………)

Keterangan : *) lingkari yang perlu

SURAT PERNYATAAN
 POLINDES AKAR BARU
Jl. Syeh Arsyad Al Banjari Desa Akar Baru RT.03 RW.02 Kecamatan Martapura Timur

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….…........

Umur : ………………………………………………….………

Jenis kelamin : ………………………………………………….………

Alamat : ………………………………………………….………

Bertindak terhadap diri saya/ suami/ istri/ anak/ hubungan lain*) ………………………………...............

Nama : ………………………………………………….…........

Umur : ………………………………………………….………

Jenis kelamin : ………………………………………………….………

Alamat : ………………………………………………….………

No. RM : ………………………...………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya menolak untuk melanjutkan perawatan di Polindes Desa Akar

Baru (pulang atas permintaan sendiri).

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta dapat saya

pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya atas segala risiko yang mungkin terjadi.

Martapura, …………………………….... 20 ; Pukul : …….………….. WIB

Yang Membuat Pernyataan, Yang Memberikan Penjelasan

DPJP,

( …………………...……………..) (….………………………………)