Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGWANGI
JL. RAYA TANJUNGWANGI – SUBANG KM. 05 KECAMATAN CIJAMBE
KABUPATEN SUBANG KODE POS 41286
e-mail: puskesmas.tanjungwangi@gmail.com

KARTU IMUNISASI CALON PENGANTIN


Nomor :

Nama Calon Pengantin : ............................................................


Umur : ............................................................
Nama Calon Suami : ............................................................
Alamat : ............................................................
............................................................
Desa ..................................................
Kecamatan Cijambe Kabupaten Subang

NO JENIS IMUNISASI TGL/ BLN/ THN TANDA TANGAN

1. TT1

2. TT2

3. BOOSTER

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGWANGI
JL. RAYA TANJUNGWANGI – SUBANG KM. 05 KECAMATAN CIJAMBE
KABUPATEN SUBANG KODE POS 41286
e-mail: puskesmas.tanjungwangi@gmail.com

KARTU IMUNISASI CALON PENGANTIN


Nomor :

Nama Calon Pengantin : ............................................................


Umur : ............................................................
Nama Calon Suami : ............................................................
Alamat : ............................................................
............................................................
Desa ..................................................
Kecamatan Cijambe Kabupaten Subang

NO JENIS IMUNISASI TGL/ BLN/ THN TANDA TANGAN

1. TT1

2. TT2

3. BOOSTER

Anda mungkin juga menyukai