PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAYANAN TEKNIS
PUSKESMAS SUNGAI BAUNG
Jl. Lintas Sumatera KM.9 Desa Sungai Baung, Kec. Sarolangun – Kode Pos : 37481
Email : puskesmassungaibaung@gmail.com

BLANGKO SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT PENGGUNA

LAYANAN TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN YANG DIBERIKAN OLEH
PUSKESMAS SUNGAI BAUNG TAHUN 2017

Identitas responden

Nama :................................................................................................................

Jenis Kelamin :................................................................................................................

Umur :................................................................................................................

Alamat :................................................................................................................

Pendidikan : SD/SLTP/SLTA/ S1/ S2/ S3 (lingkari salah satu)

Status : Menikah/ Bujangan/ Janda/ Duda

Pekerjaan :.................................................................................................................

No. KTP :.................................................................................................................

No.BPJS :.................................................................................................................

1. Jumlah Anak :
a. Belum ada anak
b. ........................, Anak balita/TK
c. ........................, Anak SD Sederajat
d. ........................, Anak SLTP Sedrajat
e. ........................, Anak SLTA Sederajat
f. ........................, Anak yang sedang kuliah
g. ........................, Anak yang sudah bekerja tapi belum menikah

2. Selama hamil berapa kali memriksa kehamilan ke tenaga kesehatan

a. Tidak pernah, alasannya....................
b. 1-3 kali
c. 4 kali/lebih

3. Apakah ibu sudah merencanakan tempat persalinan, dimana?

a. Dokter
b. Bidan Desa
c. Dukun