MTs NEGERI 3 PANDEGLANG

Alamat :Jalan Alun-alun Selatan, Sukajadi, Kec. Cibaliung, Kab. Pandeglang,

Banten 42285
Email. Mtsn03pandeglang@gmail. com

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PENGURUS

ORGANISASI SISWA INTRA MADRASAH (OSIM)

Nama : ..............................................................
Kelas : ..............................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
..............................................................
..............................................................
Ekstrakulikuler : ...............................................................................................
Agama : ...............................................................................................
No Telp : ...............................................................................................
Motivasi Bergabung : ...............................................................................................
...............................................................................................
Golongan Darah : ...............................................................................................
Riwayat Penyakit : ...............................................................................................
...............................................................................................
Asal Sekolah : ...............................................................................................
Pengalaman Organisasi : ...............................................................................................

Cibaliung, ................. 2024

Yang Bersangkutan

(..................................)
 MTs NEGERI 3 PANDEGLANG
Alamat :Jalan Alun-alun Selatan, Sukajadi, Kec. Cibaliung, Kab. Pandeglang,
Banten 42285
Email. Mtsn03pandeglang@gmail. com

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Alamat :
No Telp :

Adalah Orang Tua Siswa/Wali Siswa dari,

Nama :
Kelas :

Menerangkan bahwa saya,

(MENGIZINKAN/TIDAK MENGIZINKAN)*

Kepada anak saya untuk mengikuti tes penerimaan calon pengurus Organisasi Siswa Intra Madrasah (OSIM)
Secara tatap muka yang akan diselenggarakan pada,
Tanggal :
Lokasi : MTsN 3 PANDEGLANG
Dengan tetap memperhatikan protokol kegiatan sesuai arahan panitia dengan,
1. Berpakaian rapi dan menggunakan sepatu
2. Menggunakan tanda pengenal atau id card
3. Menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar.
4. Tidak saling meminjamkan alat ataupun perlengkapan yang berkaitan dengan pelaksanaan
kegiatan
5. Membawa perlengkapan shalat sendiri bagi yang beragama muslim
Serta bersedia mengikuti aturan dan jadwal kegiatan yang telah ditentukan oleh panitia pelaksana tes.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tidak ada paksaan dari pihak manapun
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
*)coret yang tidak perlu

...............,........................2024
Orangtua/Wali Siswa

(..................................)
 MTs NEGERI 3 PANDEGLANG
Alamat :Jalan Alun-alun Selatan, Sukajadi, Kec. Cibaliung, Kab. Pandeglang,
Banten 42285
Email. Mtsn03pandeglang@gmail. com