DATA PENDAFTAR
Menyatakan dengan ini, kami menyampaikan bahwa data yang kami berikan adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data-data yang kami berikan tidak benar/palsu, maka
kami bersedia dikenakan sanksi.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
(......................................) (..........................................)