Anda di halaman 1dari 1

PTQT AL-HIKMAH

Jl. Imam Bonjol No. 13 Desa Bobos / Jl. Nyi Ageng Serang Blok Desa Lor Desa Balad
Telp : 02318344707 ⋅ Fax : - ⋅ Kode Pos : 45652
Email : psb@alhikmahcirebon.ponpes.id ⋅ Website : alhikmahcirebon.ponpes.id

Formulir Penerimaan Santri Baru Tahun 2023

Registrasi Calon Santri Baru


Jenis Pendaftaran : Baru / Pindahan
Jalur Pendaftaran : Umum / Alumni SMPP Al-Hikmah / Pindahan / Tambahan
Nomor Pendaftaran : .................................................................................................................
Tanggal Pendaftaran : .................................................................................................................
Pilihan Jenjang : .................................................................................................................
Nama Sekolah Asal : .................................................................................................................
Alamat Sekolah Asal : .................................................................................................................

Biodata Calon Santri Baru


Nama Lengkap : .................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
NISN : .................................................................................................................
NIK : .................................................................................................................
Tempat Lahir : .................................................................................................................
Tanggal Lahir : .................................................................................................................

Alamat
Alamat Jalan : .................................................................................................................
RT : .................................................................................................................
RW : .................................................................................................................
Dusun : .................................................................................................................
Kelurahan / Desa : .................................................................................................................
Kecamatan : .................................................................................................................
Kabupaten : .................................................................................................................
Email : .................................................................................................................

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa data yang tertera diatas adalah yang sebenarnya.

.............................................., ............. .................................... 2023

....................................................................
Info Pembayaran
Nama : .................................................................................................................
Silahkan Transfer Biaya Pendaftaran : Rp. 400.000
Untuk Sesama BSI ke Nomor :9003287[Kode Edupay]
Di Luar BSI silahkan ke Nomor : 4519003287[Kode Edupay]

Kode Edupay akan diberikan Panitia PSB


SIMPAN Kode Edupay tersebut, karena akan digunakan sebagai No. Tes dan Transaksi ketika
daftar ulang. Terima Kasih

Simpanlah lembar pendaftaran ini sebagai bukti pendaftaran Anda. Dicetak tanggal 21 Februari 2024 pukul 14:18:39

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Anda mungkin juga menyukai