PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD INPRES PASIR PUTIH
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

I Nama Lengkap : ...........................................

Jenis Kleamin : ...........................................
NIK/NISN : ...........................................
Tempat Lahir : ...........................................
Agama : ...........................................
Alamat Jalan : ...........................................
RT : ...........................................
RW : ...........................................
Nama Dusun : ...........................................
Desa/ Kelurahan : ...........................................
Kecamatan : ...........................................
Kabupaten : Kepulauan Yapen
Provinsi : Papua
Kode Pos : ...........................................
Tempat Tinggal : Dengan Orang Tua/ Asrama/ Sewa Rumah
Transportasi : Jalan Kaki / Ojek/ Diantar Orang Tua
Nomor Telepon : .................................................
Nomor HP : .................................................
Email : .................................................
Penerima KPS/PIP/KIP : Ya Tidak
Nomor KPS/PIP/KIP : Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II Nama Ayah : .................................................

Tahun Lahir : .................................................
Pendidikan : .................................................
Pekerjaan : .................................................
Penghasilan : .................................................

III Nama Ibu : .................................................

Tahun Lahir : .................................................
Pendidikan : .................................................
Pekerjaan : .................................................
Penghasilan : .................................................

IV Data Periodik/ Rinci Anak : .................................................

Tinggi Badan : .................................................
Berat Badan : .................................................
Jalan dari rumah ke sekolah : Lebih dari . . . . . . . . Km/ Kurang dari . . . . . . . .
Waktu Tempuh : .................................................
Jumlah Saudara Kandung : .................................................
Anak ke berapa : .................................................

Serui . . . . . . . . . . . . . . . . . 2022
 Orang Tua/ Wali

Meterai
10.000

..............................

PERSYARATAN PENERIMAAN SISWA BARU

1. Berusia antara 6 - 12 Tahun Tanggal 1 Juli 2022

2. Fotocopy Akta Kelahiran ( 1) Lembar

3. Foto Copy Kartu Keluarga ( 1 ) Lembar

4. Pas Foto Hitam Putih 3x4 cm = 2 Lembar

5. Mengisi Formulir Pendaftaran

6. Map Folio 1 Lembar (kuning untuk Perempuan dan Biru Untuk Laki-laki )

7. Orang Tua datang sendiri dengan Anaknya

8. Pendaftaran tidak dipungut biaya

PERSYARATAN PENERIMAAN SISWA BARU

1. Berusia antara 6 - 12 Tahun Tanggal 1 Juli 2022

2. Fotocopy Akta Kelahiran ( 1) Lembar

3. Foto Copy Kartu Keluarga ( 1 ) Lembar

4. Pas Foto Hitam Putih 3x4 cm = 2 Lembar

5. Mengisi Formulir Pendaftaran

6. Map Folio 1 Lembar (kuning untuk Perempuan dan Biru Untuk Laki-laki )

7. Orang Tua datang sendiri dengan Anaknya

8. Pendaftaran tidak dipungut biaya

PERSYARATAN PENERIMAAN SISWA BARU

1. Berusia antara 6 - 12 Tahun Tanggal 1 Juli 2022

2. Fotocopy Akta Kelahiran ( 1) Lembar

3. Foto Copy Kartu Keluarga ( 1 ) Lembar

4. Pas Foto Hitam Putih 3x4 cm = 2 Lembar

5. Mengisi Formulir Pendaftaran

6. Map Folio 1 Lembar (kuning untuk Perempuan dan Biru Untuk Laki-laki )

7. Orang Tua datang sendiri dengan Anaknya

8. Pendaftaran tidak dipungut biaya