LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU KABUPATEN

BANYUMAS
MI MA’ARIF NU 02 KARANGKEMIRI
KECAMATAN PEKUNCEN KABUPATEN BANYUMAS
Alamat : Jl. Sindang RT07 RW02 Karangkemiri Pekuncen Banyumas
 53164
Email : mimaduakarangkemiri@gmail.com ,HP.085227924713

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN : 2023 / 2024

A. KETERANGAN SISWA
NIK : ....................................................
Nama Lengkap : ....................................................
Jenis Kelamin : ....................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................................
Agama : ....................................................
Alamat : ....................................................
Anak nomor ke : ....................................................
Jumlah saudara : .............................. (dari satu ibu)
Berat badan : ................................................ kg
Tinggi badan : ............................................... cm
Golongan darah : ....................................................
Penyakit berat yang pernah diderita : ....................................................
Nomor HP : ………………………………………………….
Diterima di Madrasah ini
a. Pada tanggal : ………………………………………………….
b. Dikelas : ………………………………………………….
c. Dari : ………………………………………………….
Nama RA / TK / BA : ………………………………………………….
Alamat RA / TK / BA : ………………………………………………….
Jika sebagai siswa pindahan
a. Nama Madrasah / Sekolah : ………………………………………………….
b. Alamat : ………………………………………………….
c. Nomor Surat pindah : ………………………………………………….
Kartu Penjaminan sosial yang dimiliki : a. KPS
b. PKH
c. KIA
d. KIP
c. Lainnya ( …….. )
B. ORANG TUA KANDUNG
Nama ayah kandung : ....................................................
NIK : ………………………………………………….
Nama ibu kandung : ....................................................
NIK : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Pendidikan tertinggi ayah kandung : ....................................................
Pendidiikan tertinggi ibu kandung : ....................................................
Pekerjaan ayah : ....................................................
Pekerjaan ibu : ....................................................
Penghasilan rata – rata perbulan : ………………………………………………….
Nomor Kartu Keluarga ( KK ) : ………………………………………………….
Nomor HP : ………………………………………………….
C. ORANG TUA / WALI
Nama wali : ....................................................
Pekerjaan wali : ………………………………………………….
Pendidikan tertinggi : ....................................................
Alamat : ………………………………………………….
Penghasilan perbulan : ………………………………………………….
Nomor Kartu Keluarga ( KK ) : ....................................................
Nomor HP : ………………………………………………….

............................,.................
Lampiran Pendaftaran :
Orang Tua/wali*)
Foto copy Ijazah TK/RA/BA, Kartu Keluarga, Akte
Kelahiran,KTP Bapak / Ibu.
KPS/PKH/BSM/KIP/KKS ( jika ada)
............................