Plumbon. ……...........….…...……..

2020

Perihal: Permintaan Pelaksanaan Akad Nikah

di Luar Kantor Urusan Agama

Kepada Yth.
PPN Kantor Urusan Agama
Kecamatan Plumbon
di Tempat

Assalamu’alaikum Wr,Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Calon Suami:
Nama lengkap : ……………………………………………………
Bin : ……………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………………
Warga Negara : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

II. Calon Istri:

Nama lengkap : ……………………………………………………
Binti : ……………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………………
Warga Negara : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Sehubungan akad nikah kami akan dilaksanakan pada hari ......................

tanggal ....................................., jam ..........., bertempat di ...........
…………...............................…
…………………………………………………………………………………….........…,
dengan ini kami meminta Bapak untuk berkenan menyetujui pelaksnaan akad nikah di luar
Kantor Urusan Agama, sesuai dengan Peraturan Meteri Agama No.11 Tahun 2007 BAB VII
Pasal 21 ayat (2).

Adapun yang menjadi alasan permintaan kami ini: ............................................................

....................................................................................................................................................
........................................................................................................

Demikian permintaan kami, atas perkenan Bapak diucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Yang Meminta
Menyetujui tanggal ..………………………. Calon Suami/Isteri,
PPN KUA Kec. Plumbon

Akhmad Kholoq, MHI ……………………………...

NIP. 19770222 200501 1 003
 ……………...........….…...…….. 2020
Perihal: Permohonan Wali Hakim

Kepada Yth.
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Plumbon
di Tempat

Assalamu’alaikum Wr,Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ……………………………………………………

Binti : ……………………………………………………
Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………………
Warganegara : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Pada hari ........................ tanggal ......................................., bertempat

di ..............................................................................................................................................
akan melaksanakan pernikahan dengan seorang laki-laki :

Nama lengkap : ……………………………………………………

Bin : ……………………………………………………
Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………………
Warganegara : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Dengan ini saya memohon kepada Bapak untuk menjadi Wali Hakim pada pernikahan saya,
sehubungan:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
........................................................................................

Permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani,
tanpa ada paksaan dari siapapun.

Demikian permintaan saya, atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Pemohon
Menyetujui tanggal ..………………………. Calon Isteri,
Kepala KUA Kec Plumbon

……………………………………… ……………………………...
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : ……………………………………………………

Binti : ……………………………………………………
Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………………
Warganegara : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama lengkap : ……………………………………………………

Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………………
Warganegara : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Sebagai *) : ……………………………………………………

Tidak dapat menjadi wali pernikahan saya dengan seorang laki-laki

bernama: .................................................. bin ........................................, yang akan dilaksanakan
pada hari ....................., tanggal ................................................, bertempat
di ...............................................
..........................................................................................................................................................kar
ena alasan: ..................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani,
tanpa ada paksaan dari siapapun, dan saya bertanggung jawab sepenuhnya di hadapan hukum jika di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar.

……………………, ............................................ 2020

Yang Menyatakan

Materei
Rp. 6000

...............................................................

Saksi-Saksi:

1. ....................................................................... ( ................................................ )

2. ....................................................................... ( ................................................ )

*) Sebagai ayah/kakek/saudara/paman/... dari yang menyatakan

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : ……………………………………………………

Binti : ……………………………………………………
Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………………
Warganegara : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa semua urutan wali nasab bagi saya tidak diketahui keberadaannya.

Karena itu, pernikahan saya dengan seorang laki-laki bernama: ..................................................

bin ........................................, yang akan dilangsungkan pada hari .....................,
tanggal ................................................, bertempat
di ...................................................................................
.........................................................................................................................................................aka
n dilaksanakan dengan wali hakim.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani,
tanpa ada paksaan dari siapapun, dan saya bertanggung jawab sepenuhnya di hadapan hukum jika di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar.

Plumbon ............................................ 2020

Yang Menyatakan

Materei
Rp. 6000

...............................................................

Saksi-Saksi:

1. ....................................................................... ( ................................................ )

2. ....................................................................... ( ................................................ )

Mengetahu Kuwu Desa…………

(……………………………………)
 Plumbon, ……...........….…...…….. 2020

Lampiran : ............. lembar

Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Rujuk

Kepada Yth.
PPN Kantor Urusan Agama
Kecamatan Plumbon
di Tempat

Assalamu’alaikum Wr,Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud melangsungkan rujuk

antara ................................................. dengan ...................................................... pada
hari ......................... tanggal .................................................. jam .............. bertempat
di ..............................................................................................................................................

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut:

1. Surat Keterangan Untuk Rujuk (Model (R1)

2. Akta Cerai
3. ......................................................................

Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Diterima tanggal ..………………………. Yang Memberitahukan,

PPN KUA Kec. Plumbon

Akhmad Kholoq, MHI ……………………………...

NIP. 19770222 200501 1 003
 Plumbon., ……...........….…...…….. 2020

Perihal: Permintaan Pelaksanaan Ikrar Rujuk

di Luar Kantor Urusan Agama

Kepada Yth.
PPN Kantor Urusan Agama
Kecamatan Plumbon
di Tempat

Assalamu’alaikum Wr,Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama Lengkap : ……………………………………………………

Bin : ……………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………………
Warga Negara : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

II. Nama lengkap : ……………………………………………………

Binti : ……………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………………
Warga Negara : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Sehubungan Ikrar Rujuk kami akan dilaksanakan pada hari ......................

tanggal ..................................., jam ..........., bertempat di ...........………….......…
……………………………………………………………….......………………………,
dengan ini kami meminta Bapak untuk berkenan menyetujui pelaksnaan ikrar rujuk di luar
Kantor Urusan Agama.

Adapun yang menjadi alasan permintaan kami ini: .............................................................

....................................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Demikian permintaan kami, atas perkenan Bapak diucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Menyetujui tanggal ..………………………. Yang Meminta,

PPN KUA Kec. Plumbon

Akhmad Kholoq, MHI ……………………………. ........

NIP. 19770222 200501 1 003
 Plumbon, ……...........….…...…….. 2020

Perihal: Permohonan Penerbitan Surat

Kepada Yth.
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Plumbon
di Tempat

Assalamu’alaikum Wr,Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ……………………………………………………

Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………………
Warganegara : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Menyatakan bahwa:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Dengan ini saya memohon kepada Bapak untuk menerbitkan:

1. Surat ...................................................................................
2. Surat ...................................................................................
atas nama:
Nama : ……………................. Nama : …………….................
Bin : ……………................. Binti : …………….................
TTL : ……………................. TTL : …………….................
Warganegara : ………………………... Warganegara : ………………………...
Agama : …………….................. Agama : …………….................
Pekerjaan : ……………................. Pekerjaan : …………….................
Alamat : ……………................… Alamat : ……………...................

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan:

1. Copy KTP/KK yang masih berlaku
2. ................................................................................................................
3. ................................................................................................................
4. ................................................................................................................

Demikian pernyataan dan permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani, tanpa ada paksaan dari siapapun, dan saya bertanggung jawab
sepenuhnya di hadapan hukum jika di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Pemoho

……………………………...
 Plumbon, ……...........….…...…….. 2020

Perihal: Permohonan Penerbitan Surat

Kepada Yth.
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Plumbon
di Tempat

Assalamu’alaikum Wr,Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ……………………………………………………

Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………………
Warganegara : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Menyatakan bahwa:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
............................................................................................................................

Dengan ini saya memohon kepada Bapak untuk menerbitkan:

1. Surat .....................................................................................................
2. Surat .....................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan:

1. Copy KTP/KK yang masih berlaku
2. ................................................................................................................
3. ................................................................................................................
4. ................................................................................................................

Demikian pernyataan dan permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani, tanpa ada paksaan dari siapapun, dan saya bertanggung jawab
sepenuhnya di hadapan hukum jika di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Menyetujui tanggal ..………………………. Pemohon,

Kepala KUA Kec. Plumbon

Akhmad Kholoq, MHI ……………………………...

NIP. 19770222 200501 1 003
 Plumbon, ……...........….…...…….. 2020

Perihal: Permohonan Perbaikan Penulisan

Kepada Yth.
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Plumbon
di Tempat

Assalamu’alaikum Wr,Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ……………………………………………………

Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………………
Warganegara : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Dengan ini memohon kepada Bapak untuk melakukan perbaikan penulisan

pada: ..........................................................................................................................................
....
atas nama:
Nama : ……………................. Nama : …………….................
Bin : ……………................. Binti : …………….................
TTL : ……………................. TTL : …………….................
Warganegara : ………………………... Warganegara : ………………………...
Agama : …………….................. Agama : …………….................
Pekerjaan : ……………................. Pekerjaan : …………….................
Alamat : ……………................… Alamat : ……………...................

Menjadi:
Nama : ……………................. Nama : …………….................
Bin : ……………................. Binti : …………….................
TTL : ……………................. TTL : …………….................
Warganegara : ………………………... Warganegara : ………………………...
Agama : …………….................. Agama : …………….................
Pekerjaan : ……………................. Pekerjaan : …………….................
Alamat : ……………................… Alamat : ……………...................

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan:

1. Copy KTP/KK yang masih berlaku
2. Surat Keterangan Serba Guna dari Kel. .................................................
3. ................................................................................................................

Demikian pernyataan dan permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani, tanpa ada paksaan dari siapapun, dan saya bertanggung jawab
sepenuhnya di hadapan hukum jika di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Menyetujui tanggal ..………………………. Pemohon,

Kepala KUA Kec. Plumbon

Akhmad Kholoq, MHI ……………………………...

NIP. 19770222 200501 1 003
 Plumbon, ……...........….…...…….. 2020

Perihal: Permohonan Perubahan Biodata

Kepada Yth.
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Plumbon
di Tempat

Assalamu’alaikum Wr,Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ……………………………………………………

Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………………
Warganegara : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Dengan ini saya memohon kepada Bapak untuk melakukan perubahan biodata
pada: ..........................................................................................................................................
....
atas nama:
Nama : ……………................. Nama : …………….................
Bin : ……………................. Binti : …………….................
TTL : ……………................. TTL : …………….................
Warganegara : ………………………... Warganegara : ………………………...
Agama : …………….................. Agama : …………….................
Pekerjaan : ……………................. Pekerjaan : …………….................
Alamat : ……………................… Alamat : ……………...................

Menjadi:
Nama : ……………................. Nama : …………….................
Bin : ……………................. Binti : …………….................
TTL : ……………................. TTL : …………….................
Warganegara : ………………………... Warganegara : ………………………...
Agama : …………….................. Agama : …………….................
Pekerjaan : ……………................. Pekerjaan : …………….................
Alamat : ……………................… Alamat : ……………...................

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan:

1. Copy KTP/KK yang masih berlaku
2. Putusan Pengadilan Negeri
3. ................................................................................................................

Demikian pernyataan dan permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani, tanpa ada paksaan dari siapapun, dan saya bertanggung jawab
sepenuhnya di hadapan hukum jika di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Menyetujui tanggal ..………………………. Pemohon,

Kepala KUA Kec. Plumbon

Akhmad Kholoq, MHI ……………………………...

NIP. 19770222 200501 1 003
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama lengkap : ……………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Bin/Binti : ……………………………………………………
Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………………
Warganegara : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
NIK : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa sampai dengan saat sekarang saya belum pernah Menikah ( Jejaka /
Perawan ) secara adat, agama, maupun nikah secara hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, apabila pernyataan ini tidak benar saya sanggup dihadapkan pada yang berwajib sesuai
Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, tanpa melibatkan pihak / aparat manapun.

Plumbon,.......................2020
SAKSI-SAKSI Yang Menyatakan

Materei
1 ...............................................(.........................) Rp. 6000

2 ...............................................(.........................) ...........................................

Mengetahui :

Nomor :..................................................... Nomor :.....................................................

Tanggal :..................................................... Tanggal :.....................................................

Ketua RW............ Ketua RT............

................................................ ................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama lengkap : ……………………………………………………

Umur : ……………………………………………………
Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………………
Warganegara : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara / Saudari………………………….. bukan anak kandung

Saya

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, apabila pernyataan ini tidak benar saya sanggup dihadapkan pada yang berwajib sesuai
Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, tanpa melibatkan pihak / aparat manapun.

Plumbon.....................2020
SAKSI-SAKSI Yang Menyatakan

Materei
1 ...............................................(.........................) Rp. 6000

2 ...............................................(.........................) ...........................................

Mengetahui :

Nomor :..................................................... Nomor :.....................................................

Tanggal :..................................................... Tanggal :.....................................................

Ketua RW............ Ketua RT............

................................................ ................................................

Mengetahui Kuwu Desa Plumbon

 …………………………………..

PERNYATAAN STATUS PERNIKAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama lengkap : Ako Solekhudin

Jenis Kelamin : Laki-laki
Bin/Binti : Komen
Tempat/Tanggal lahir : Cirebon, 24-05-1996
Warganegara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Silayar RT/RW : 008/002
NIK : 3209182405960008

Dengan ini menyatakan bahwa sampai dengan saat sekarang saya tidak terikat dalam pernikahan
baik secara syari’at ataupun hukum formal dan status saya adalah Perjaka

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, apabila pernyataan ini tidak benar saya sanggup dihadapkan pada yang berwajib sesuai
Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku, tanpa melibatkan pihak / aparat manapun.

Bodelor,31 Oktober 2022

SAKSI-SAKSI Yang Menyatakan

Materei Rp.
1 ...............................................(.........................) 10.000

2 ...............................................(.........................) Ako Solekhudin

 Bodelor.20 Juli 2020

Perihal: Permintaan Pelaksanaan Akad Nikah

di Luar Kantor Urusan Agama

Kepada Yth.
PPN Kantor Urusan Agama
Kecamatan Plumbon
di Tempat

Assalamu’alaikum Wr,Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ……………………………………………………

Bin : ……………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………………
Warga Negara : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Sehubungan akad nikah kami akan dilaksanakan pada hari ......................

tanggal ....................................., jam ..........., bertempat di ...........
…………...............................…
…………………………………………………………………………………….........…,
dengan ini kami meminta Bapak untuk berkenan menyetujui pelaksnaan akad nikah di luar
Kantor Urusan Agama, sesuai dengan Peraturan Meteri Agama No.20 Tahun 2019 BAB IV
Pasal 16 ayat (2) dan surat edaran Dirjen Bimas Islam
Nomor:P-004//DJ.III/Hk.00.7/04/2020,Huruf E angka 7 dan 10 Tentang Pengendalian
Pelaksanaan Pelayanan Nikah di Masa Darurat Bencana Wabah Penyakit Akibat Covid -19

Adapun yang menjadi alasan permintaan kami ini: ............................................................

....................................................................................................................................................
........................................................................................................

Demikian permintaan kami, atas perkenan Bapak diucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Yang Meminta
Calon Suami//Isteri/Wali

Materei 6000

……………………………...

Mengetahui,

Kuwu Desa ………………BABINKAMTIBMAS Desa …………….BABINSA Desa …………….

………………………. ……………………………… ……………………………