PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

SURAT PERNYATAAN DAN PERMOHONAN WALI HAKIM

Nomor : 621 / /35.07.01.2003/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini kami calon pengantin perempuan :

Nama : ………………………………………………………
Binti : ………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Sehubungan dengan pelaksanaan nikah saya dengan seorang laki-laki :

Nama : ………………………………………………………
Bin : ………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Pada hari ……..………Tanggal ...…..……..……................. Pukul…………… sudah tidak

mempunyai wali nasab (hubungan keluarga) lagi disebabkan :
…………………………………………………………………………………………..........................
Untuk itu kami mohon kiranya Bapak Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan ................, selaku
Wali Hakim dapat menikahkan kami sesuai dengan Syari’at Agama Islam.
Demikian pernyataan dan permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari siapapun serta kami bertanggung jawab sepenuhnya atas pernyataan ini dengan diketahui dan
disaksikan oleh para saksi.

...............………,……………….20…….

Calon Pengantin laki-laki Calon Pengantin perempuan

………………………………… ……………………………….

SAKSI-SAKSI

1. …………………. (…………………..) 2. …………………. (…………………..)