SURAT KETERANGAN TAKWIL WALI BIL KITABAH

(WALI NIKAH BERWAKIL)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat & Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat Tempat Tinggal
: Sulaiman Efindi Bin Sukarni
: Suban, 06-07-1977 Agama : Islam
: Petani
: Desa Suban Kecamatan Tanjung Sakti PUMU
Kabupaten Lahat Provinsi Sumatera Selatan

Berhubung saya yang tidak bisa hadir, maka dengan ini Wali Nikah Saya Wakilkan kepada
Bapak Petugas yang berwenang dalam urusan Pernikahan untuk menikahkan anak/adik saya :

Nama : Lisa Winasti

Binti : Wiharman (Alm)
Tempat & Tanggal Lahir : Tangerang, 30-06-1995
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Konstruksi
Alamat Tempat Tinggal : Kp. Candu RT.005 RW.001 Kelurahan Serang Waten
Kec. Legok Tangerang-Banten

Dengan seorang laki-laki :

Nama : DINO PITRA

Bin : KIMHAR
Tempat & Tanggal Lahir : Pajar Bakti, 03-05-1988
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Guru
Alamat Tempat Tinggal : Pajar Bakti – Tebing Tinggi

Apabila Bapak berhalangan maka saya ridho untuk dilaksanakan dengan orang lain yang
Bapak tunjuk atas bantuan demi terlaksananya Pernikahan anak/adik saya ini saya ucapkan terima
kasih.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan dari pihak manapun
juga, cukup jelas dimuka 2 orang saksi yang masing-masing membubuhi tanda tangan dibawah ini.

Suban, …..………………..
Yang menerima perwakilan Yang berikrar/Mewakilkan

………………………… Sulaiman Efindi

SAKSI-SAKSI

Nama : ……………………….. Nama : Hilman

Umur : ……………………….. Umur : 38 Tahun
Alamat : ……………………….. Alamat : Desa Suban

Tanda Tangan: ……………………….. Tanda Tangan: ………………………..

Mengetahui
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Tanjung Sakti PUMU

…………………………………..