KANTOR DESA/KELURAHAN : CEMPAKA

KECAMATAN : CEMPAKA
KABUPATEN/KOTA : OKU TIMUR
Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat, tanggal Lahir :

Alamat :

Kecamatan :

Pekerjaan :

Menyatakan dengan ini untuk rujuk kembali dengan mantan istri saya yang bernama:

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

Dengan perjanjian yang telah disepakati sebagai berikut:

1. Kedua belah pihak tidak akan mengulangi kesalahan yang sama

2. semua hal yang berkaitan dengan masalah pernikahan dibicarakan secara kekeluargaan

demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan atas
kemauan sendiri serta tidak ada paksaan dari pihak manapun. Atas perhatian dan kerjasama
bapak/ibu, saya ucapkan terima kasih.

Cempaka,

Saksi-saksi Materai Rp.6000

1. (………………..)
2. (…………………)
3. (………………..)