SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Alamat : ............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini........................ tanggal ...................................

dihadapan 2 (dua) orang saksi, saya menjatuhkan talak satu kepada isteri saya :

Nama : ............................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Alamat : ............................................................

Demikian Surat Pernyataan Ikrar Talak ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat
wal’afiat serta tanpa paksaan dari pihak manapun dan saya ridho serta tidak akan mencampuri /
mempermasalahkan jika isteri saya menikah lagi dengan orang lain jika habis masa iddahnya

Dibuat di : .....................................
Tanggal : .....................................

Yang ditalak Yang menjatuhkan talak

...................................... ......................................

Saksi-saksi

1. .......................................... 2. ..........................................