SURAT TAUKIL WALI / KUASA WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini saya selaku orang tua/Wali dari anak kandung saya yang bernama
……………………………… Binti ……………………………. akan menikah dengan
……………………………… Bin ……………………………. Karena kondisi kesehatan saya yang sangat
tidak memungkinkan untuk hadir, maka saya mewakilkan/menguasakan pernikahan anak saya tersebut
kepada anak kandung saya juga yang bernama :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian Surat Kuasa ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,
Yang Mewakilkan Yang menerima wakil

( ) ( )

Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Penjaringan

SURAT PERMOHONAN WALI HAKIM

Saia yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama /Binti : Siti Zulaeha
Tempat /Tgl Lahir : Pamekasan, 23 Agustus 1992
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jalan Merak No 82

Sehubungan dengan kondisi wali bapak saya yang jaraknya jauh (musafatul qosrhi) maka saya
memohon kepada bapak Abdul Kahar Muzakkir untuk menjadi wali hakim dalam pernikahan
saya dengan seorang laki-laki yang bernama :

Nama/ Bin : Ridwan Fanani

Tempat /Tgl Lahir : Surabaya, 16 Maret 1992
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jalan Melati No 5

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat akal
dan sehat pikiran serta tidak ada paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari surat
permohonan ini ternyata tidak benar maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya dan tidak
akan melibatkan siapa pun dan saya siap mempertanggung jawabkannya dihadapan hukum yang
berlaku.

Surabaya, 17 Januari 2019

Yang memohon,

Siti Zulaeha

Saksi-saksi :
1. Indri : …………………
2. Indah : …………………

Pada hari……………………. Tanggal………………… Pukul……….. sudah

tidak mempunyai wali nasab (hubungan keluarga) lagi disebabkan :
…………………………………………………………………………………………………
Untuk itu kami mohon kiranya Bapak Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan…………………….., selaku Wali Hakim dapat menikahkan kami sesuai
dengan syari’at Agama Islam.
Demikian pernyataan dan permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa
ada paksaan dari siapapun serta kami bertanggung jawab sepenihnya atas pernyataan
ini dengan diketahui dan disaksikan oleh para saksi.

……………..,………….. 20

Calon Pengantin laki-laki Calon Pengantin Perempuan

………………………………. …………………………………….