SURAT TAUKIL WALI / KUASA WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini saya selaku orang tua/Wali dari anak kandung saya yang bernama
……………………………… Binti ……………………………. akan menikah dengan ……………………………… Bin
……………………………. Karena kondisi kesehatan saya yang sangat tidak memungkinkan untuk
hadir, maka saya mewakilkan/menguasakan pernikahan anak saya tersebut kepada anak
kandung saya juga yang bernama :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian Surat Kuasa ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang,
Yang Mewakilkan Yang menerima wakil

( ) ( )

Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Karawaci
 SURAT TAUKIL/KUASA WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah benar Wali * (......................................) dari seorang perempuan :

Nama :
Binti :
Tempat Tgl Lahir :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

akan menikah dengan seorang laki-laki yang bernama ……………………… Bin

……………………………...........................

Selanjutnya karena satu dan lain hal** (_______________________), saya tidak mungkin untuk
hadir, maka saya mewakilkan/menguasakan pernikahan anak saya kepada :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenarnya dihadapan para saksi, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang,
Yang Mewakilkan Yang menerima wakil

___________________ ___________________

Saksi-saksi

1.___________________ ( )

2.___________________ ( )

Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Karawaci

Nahudin, S.Ag
NIP. 196308041991031002

Keterangan:
* Sebutkan hubungan menjadi walinya (bapak kandung, adik, kakak dst)
** sebukan alasan syar’inya.