Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Agama Pekerjaan Alamat : : : Islam : :
Dengan ini saya selaku orang tua / Wali dari (anak kandung/adik kandung/ keponakan kandung) saya yang bernama Binti . akan menikah dengan Bin . Karena kondisi kesehatan saya yang sangat tidak memungkinkan untuk hadir, maka saya mewakilkan/menguasakan pernikahan (anak/adik kandung/keponakan kandung) saya tersebut kepada wali hakim Kantor Urusan Agama Kota Bengkulu juga yang bernama : Nama Tempat/Tgl. Lahir Agama Pekerjaan Alamat : : : Islam : :
Yang Mewakilkan
( NIP.