SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : BUDI SETIAWAN

TEMPAT/TGL LAHIR : LAMPUNG TENGAH, 10-10-1992
UMUR : 28 TAHUN
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
PEKERJAAN : PETANI
AGAMA : ISLAM
KEWARGANEGARAA : WNI
N
ALAMAT : RT 08 RW 04 DESA/KELURAHAN PINANG GADING KECAMATAN
MERLUNG KAB/KOTA TANJABBARAT

Menyatakanbahwa :

NAMA : SUSIYANTI
TEMPAT/TGL LAHIR : BANGUN SARI 01-09-1999
UMUR : 21 TAHUN
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PEKERJAAN : MENGURUS RUMAH TANGGA
AGAMA : ISLAM
KEWARGANEGARAA : WNI
N
ALAMAT : RT 001 RW 001 DESA/KELURAHAN TANJUNG PAKU KECAMATAN
MERLUNG

Adalah istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum dan
syari’ah Islam pada tanggal 01 Mei 2016 dengan keadaan sadar dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika
dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak diinginkan maka saya siap bertanggung
jawab dan bersedia diproses secara hukum menurut undang-undang yang berlaku
serta tidak akan melibatkan pihak manapun.

Rantau Badak, 1 Mei 2016

SAKSI I SAKSI II YANG MENYATAKAN

(KASIMIN) (MUSONIP) (BUDI SETIAWAN)

DIKETAHUI,
KETUA RT 01/01 RANTAU
BADAK

(DARIMI)